蹊跷的出血：女童全身针尖样瘀点+瘀斑，却不是ITP ​！

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今天这个病例你会考虑是什么原因？

病例

患者，女，3岁2月，因发现全身瘀点、瘀斑2天来诊。

病情大致如下：2天前出现散在针尖样瘀点、瘀斑，起于后背，后至四肢、前胸、颜面，伴有1次鼻出血，量少，皮疹逐渐增多，无其他不适，来院就诊。
查体：T 36.8℃，P 110次/分，R 25次/分，SPO₂ 98%，体重14kg，颜面部、前胸、后背、四肢可见散在针尖样瘀点、瘀斑，左侧前臂可见2*1.5cm血肿，压痛，后腰骶部可见4*2cm血肿，压痛。上腭黏膜可见瘀斑，牙龈及舌尖可见散在针尖样出血点。

患儿出现针尖样瘀点+瘀斑，没其他不舒服，会是什么病因？

先前笔者曾分享过一篇关于免疫性血小板减少性紫癜皮疹的文章（回顾看这里：2岁男童，血小板计数为0！这是什么病？），提到ITP的特征性皮疹：针尖样瘀点，该患儿难道是ITP？还是另有其他疾病？

赶紧查血：凝血酶原时间＞200秒，活化部分凝血活酶时间181.20秒；血常规：血红蛋白118.0g/L，血小板计数433×10＾9/L。血型：Rh(D)+阳性，A型。肝功能、网织红细胞计数、D-二聚体未见明显异常。

病例总结：既往体检，无服用药物史，急性出血性疾病，PT、APTT显著升高，血小板、肝功能、网织红细胞计数、D-二聚体及炎症指标未见明显异常。

很显然，根据初步检查结果，考虑为某种因素所致凝血功能障碍，常见的持续出血性凝血功能障碍，如血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等。

患儿临床无明显感染症状及体征、否认外伤，查血示血小板、肝功能、炎症指标均未见异常，亦否认服用抗凝药物病史，排除了血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、肝功能损害、严重创伤所致，急性中毒可能性最大。

追问病史，患儿家中存在可疑接触过老鼠药的环境条件，考虑为患儿接触老鼠药后引起凝血功能障碍可能性大。

其后，家属表示家中有灭鼠药，为溴鼠灵，英文通用名为brodifacoum，成分为“大隆”，第二代抗凝血杀鼠剂，予对症治疗并抽血送我们汕头司法部门检查，口头报告患儿血液毒物分析可见灭鼠药成分！

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灭鼠剂的众多类型中，抗凝血化合物是最常用的剂型。如上文提及的溴鼠灵（成分为“大隆”）就是其中一种，为长效抗凝剂，亦称为“超级华法林”，同类型的还有溴敌隆、氯敌隆。

老鼠药剂型有：谷物诱饵、小丸、糊剂、追踪粉、蜡块等，较为常见的是谷物诱饵，外壳染成鲜艳的色泽，以提醒人类避免接触。

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当老鼠进食或人类误服、接触等所致中毒时，不会立即发病（大量接触时可数小时内发病）。因为抗凝剂需要通过抑制维生素K-1,25环氧化物还原酶来发挥作用，原有的维生素K未受影响，而影响后续维生素K的生成以及维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等发挥作用。并且，只有当凝血因子活性降至正常值的30%以下才会出现凝血病，这一过程，通常需要24~48小时才能出现症状及实验室检查结果的改变。

主要的实验室检查改变：凝血酶原时间（PT）延长、国际标准化比值（INR）升高、凝血酶原水平下降。而血小板、血色素未见异常（大量出血或多次抽血化验时可有出血性贫血）。

当临床上接触到患儿存在不明原因的皮肤瘀斑和或出血症状（这里强调的是急性出血性疾病，而非慢性），在排除血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、肝功能损害、严重创伤、先天性凝血因子减少所致后，需考虑急性中毒，尤其是抗凝血灭鼠剂中毒。
患儿来诊时离接触老鼠药病程常超过48小时，我们在完善血常规、生化及凝血功能检外，追问抗凝血灭鼠剂暴露史尤为重要，这也是老鼠诊断的重要依据。如果无法追问到灭鼠剂暴露史，而临床考虑急性中毒可能性大，亦可抽血行灭鼠剂成分检测，以协助诊断。
除此之外，予维生素K₁（5~10 mg）诊断性治疗，如凝血酶原时间在24～48小时明显改善，亦可考虑抗凝血灭鼠剂中毒可能。
治疗上，如症状较为严重，必要时可输注血浆或凝血酶原复合物，纠正凝血功能障碍，出院后可予维生素K₁继续治疗，每周行凝血功能检测，根据灭鼠剂半衰期的不同，维生素K₁疗程约1~8月，过早停药可能会有反复出血。

参考资料：

[1]急性出血性凝血功能障碍诊治专家组.急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020）.中华急诊医学杂志.2020.29(6)[2]朱继红.不明原因出血——抗凝血灭鼠剂中毒的诊治.中华医学会急诊医学分会第十三次全国复苏与中毒学术论文交流会.2009[3]姜婷,王魏魏,李春雨,等.一家六口人抗凝血灭鼠药中毒临床特点分析[J].中华卫生应急电子杂志.2016,(2).129-130.[4]罗昌春.儿童抗凝血灭鼠药中毒临床分析[J].医学食疗与健康.2018,(12)

本文来源：医学界儿科频道

本文作者：陈培填 汕头大学医学院第二附属医院儿童医院

责任编辑：Amelia

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