血小板到临界低值就得输？可没这么简单

医学界血液频道 2021-12-24

The following article is from 检验医学 Author 吴雪萍

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指征得把握住！

输血科日常工作中，常会收到临床科室的血小板输注申请，你是不假思索地“照单发货”，还是反复斟酌，为临床医生提供科学有力的输血建议，保障血液资源合理利用？

血小板（bloodplatelet，PLT）是机体参与凝血功能的重要组成成分，成年人血液中血小板数量为（100~300）×109/L，其寿命约7～14天，每天的血液循环中，为维持正常凝血功能需要消耗大约7.1×109/L^[1]。

血小板过低有出血风险，如颅内出血，血小板过高可引起血栓，血栓或出血均可威胁患者生命。

血小板常规输注指征

图1 2018年版《中华人民共和国卫生行业标准》WS/T 623血小板输注指征

血小板输注禁忌证^[2]（2个P、1个T）

表1 血小板输注禁忌

如何根据实验室检查结果及临床表现判断

患者是否应该进行血小板输注治疗？

ITP

特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）,又称免疫性血小板减少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura，ITP），是一种免疫系统介导的疾病。

发病时，患者自身抗体与血小板抗原结合，导致血小板在未成熟时即被网状内皮系统破坏。该病以短时性或持续性血小板减少为特征，血小板减少量决定了ITP的出血风险^[3]。

ITP的诊断没有所谓的“金标准”，仍是一个排除性诊断过程。对于此类患者，必须进行详细病史询问和体格检查，有目的地选择实验室检查。对临床症状、体征和实验室检查均不典型的ITP患者需行骨髓穿刺检查^[4]。下表可做参考：

表2 急、慢性ITP鉴别

TTP

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种由于大量血小板血栓形成而导致多器官功能障碍的，危及患者生命安全的严重急性血栓性微血管病。

TTP的发病机制主要与血浆中血管性血友病因子（vWF）裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性缺乏相关。根据ADAMTS13活性缺乏的原因，TTP可以分为遗传性TTP和获得性TTP。2012年版的《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识》^[5]中指出TTP的诊断需具备以下各点。

01
临床表现：患者症状表现不⼀。

三联征（⼤部分）：微⾎管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统表现；
两联征（部分）：微⾎管性溶血性贫血、血小板减少；
五联征（少部分）：微⾎管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏损伤等。

02

ADAMTS13活性检测：血浆ADAMTS13活性明显下降，部分获得性TTP患者中可检测出ADAMTS13抑制物；部分患者此项检查正常。
03

血常规和生化指标显著变化:
①血小板（PLT）计数明显降低、贫血，尤其是外周血涂片中易见红细胞碎片；②溶血等生化指标明显升高，如乳酸脱氢酶（LDH），血浆游离血红蛋白等；凝⾎功能检查基本正常。
04

排除其他血栓性微血管性病，如溶血尿毒综合征（HUS）、HELLP综合征、弥散性血管内凝血（DIC）、子痫以及Evans综合征等。
总之，若患者出现TTP最经典的五联症临床表现时，应该考虑TTP的可能；若急诊患者不明原因出现三联征以及相关实验室指标改变，应该高度怀疑TTP。

HIT

肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是一种罕见的血栓前的药物反应，由抗血小板因子4抗体，即一种肝素依赖的IgG特异性抗体通过与血小板Fc受体结合而激活血小板，释放一些血小板源性的促凝微粒和凝血酶，引起血小板聚集，形成血栓，并最终导致可能的肢体坏死或危及生命的血栓栓塞等并发症。

尽管随着低分子肝素的应用，HIT发生率有所下降，但一旦出现HIT，若不采取积极有效的治疗方式，很可能导致患者死亡和病残^[6]。

表3 血小板减少评估

参考资料：

[1]Hanson SR,Slichter SJ.Platelet Kinetics in patients with bone marrowhypoplasia: Evidence for a fixed platelet requirement. Blood1985;66:1105-1109.

[2]Mark K.Fung, Brenda J.Grossman,桂嵘等主译《AABB技术手册》，第18版，长沙:中南大学出版社,2019.10.

[3]RODEGHIERO F, STASI R, GERNSHEIMER T, et al.Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in an international working group immnune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group[J].Blood, 2009, 113 (11) :2386-2393.

[4]徐倩,刘文君.儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志,2013, 28 (9) :646-651.

[5]中华医学会血液学分会血栓与止血组．血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（2012年版）[J]．中华血液学杂志，2012,33(11):983-984．

[6]GreinacherA.Heparin-induced thrombocytopenia [J].N Engl JMed,2015,373(19):1883-1884.