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美国脑血管病医生谈“中风的防治”（中）
编者荐语：
为需要的人奉上长文，请多花点时间看一看，可做急需时的好参谋。
以下文章来源于七彩娘娘 ，作者冯雷
星期三
陌上美国
大家好。昨天讲完以后，我看大家提了很多挺好的问题，我本来今天是想讲预防的，但我后来发现很多治疗方面的问题还要进一步探讨一下，另外预防也是个很大的一个话题，所以这个讲座今天讲不完，明天肯定还得再接着讲。所以我今天主要还是继续讲治疗，侧重讲一些跟预防有关的治疗，主要是动脉瘤、大血管狭窄的这些治疗。
氧气疗法
1）中风时缺氧，需要补充氧气，保持血氧饱和度大于94%。
2）如果不缺氧，补充氧气则没有益处。
3）除非是气栓塞引起中风（比如潜水病，粉碎性开放骨折）高压氧疗法没有益处。
昨天有同学提到高压氧治疗中风，我在临床中也碰到病人提这样的问题。高压氧的治疗在美国很多是医保不覆盖的，所以病人要自掏腰包，还挺贵的，而且高压氧舱病人进去以后，外面比较难监测。所以这就为急性中风病人用高压氧治疗摆出一个挑战，因为这些病人会有呼吸、血压、或者吞咽的问题。你把他放在里头好长时间，不能很好的监测的话，那么这是有一定的风险的。
根据指南，如果病人在发生中风症状的时候，他的血氧饱和度低于94%，那么这样的病人需要给他补充氧气，直到他的血氧饱和度超过94%。如果简单的给他吸氧，不能达到这样的血氧饱和度的话，那可能就要给这个病人做气管插管。如果病人在中风的时候不缺氧，他的血氧饱和度是正常的，那么你多给他氧气是没有什么作用的。
对于高压氧这个疗法来说，对一些特例的病人，比如因为潜水出现血液的气泡，堵塞脑血管造成中风的症状，或者有些病人因粉碎性骨折，因为骨头里边很多的静脉，有时候粉碎性骨折的话，那空气气泡会通过骨折的部位的静脉的进入大脑里头。那么对于这种特性的病人来说，高压氧舱的治疗是有效的，是建议的。对于绝大部分的中风病人来说，高压氧舱的治疗好像没有什么好处，而且会有一些风险。刚才讲了监控病人的风险，再有的话脑组织虽然需要氧气，高压氧的治疗会增加血里氧分压，在梗死脑组织里头会多弥散一点氧气进去，可以维持神经组织的存活，但是要是过了这个关键期以后，这个氧含浓度增加的话，也会形成一些自由基。那么这些自由基可能会对神经组织造成二次损伤。所以这个不是一个简单的问题，目前还没有证明。
昨天还忘了讲一个我们在临床上是怎么样判断这些研究的好坏，根据这些研究，怎么样向病人提出治疗和预防的建议。这种科学的体系，在美国是普遍的执行的。它有两个级别，一个是推荐级别，再有一个是临床研究的证据级别。那么如果临床研究说明这个疗法非常非常好，所有的病人都应该采取这种疗法的话，那么这种就是一级推荐。如果这个治疗的方法相当有效，但不是特别有效，那么也是建议医生和病人在大部分情况下都采用，那么这就属于二级推荐。那么二级里头也分2A和2B。2A就是更强烈更可能是对病人是有利的，2B就是有点儿模棱两可，可能证据还不太足，但是我们还是希望这种东西对病人有帮助的，或者我们大概认为是利大于弊的。三级推荐就说这种东西基本上是没用的，你就不要浪费钱，浪费时间，浪费精力，耽误机会。那么四级推荐就说这个疗法被证明是有害的，你一定不要做。
低温疗法
发烧需要用药物或物理疗法治疗。把体温降到38℃以下
低温疗法是否有效还有待进一步研究。低温虽然可以减少大脑损伤，但会抑制免疫，增加感染。效果的好坏可能跟降温的手段，起始，速度，时间和程度有关。
那么和高压氧经常联系在一起提的一个治疗方法，就是低温疗法。病人在得中风的时候，经常会出现发烧，主要是感染。感染源很多是因为吸入式肺炎还有尿路感染。如果病人出现感染发烧，那么要找到这个感染源，要抗生素治疗这个感染，同时要用药物或物理的疗法来退烧。再有病人尤其是脑出血的病人，他可能有中枢发烧的这种情况。因为人体的体温是由大脑来调节的，如果那部分大脑受到了损伤，受到了刺激的话，人体体温的调节点就变化了，所以不一定有感染，就可能会出现发烧的情况。
所以遇到体温超过38度的，要积极治疗，因为体温升高以后，会增加脑组织对氧气对能源的需求，所以在缺血缺氧的情况下，可能会造成更多的脑组织的损伤。而且温度高了以后，神经元会变得更活跃，可能会产生更多的代谢产物，有毒的产物，可以对脑组织之类的造成二次损伤，所以降温还是非常重要的。
那么把体温降到比正常更低，是不是会有帮助呢？长期以来，我们知道在做神经外科手术的时候，我们基本上都是采用低温的方式来做。这样的话，你即使把这个血管关闭了，那么病人的脑组织的损伤会非常的缓慢，或者是没有损伤。还有心脏手术的时候，尤其少儿的心脏手术的时候，通常都是在低温下进行的，所以有时候这些病人就不用体外循环，你就把心跳停了，这个病人十几分钟，完全没有大脑的供氧，也不会造成永久性的脑损伤。所以，有人也提出说，你们是不是在急性中风的时候，通过低温的方式来减少脑组织损伤？
这个想法很好，但是做起来的时候遇到各种各样的问题，所以现在的临床研究，还没有发现把体温降到更低对病人有多大的好处，因为低温的话会引起一些副作用，比如它会抑制免疫，增加感染。病人一旦发生感染的话，他的预后就会很不好。所以这个利弊就不是很清楚。那么这当中的可能跟降温的手段，你什么时候开始降温，多快的速度降温，然后降温延续多长时间以及多大的程度这些因素都有关，所以现在还没有研究透。
平躺
治疗效果有待进一步研究。
还有一个在急性中风期，最简单的一个疗法就是平躺，因为在平躺的时候可以增加脑血流。所以病人出现这种中风时，反正他本来就摔倒了，所以躺在地上你不让他坐起来，你就让他躺在那儿，到医院以后，也尽量别让病人坐起来，让病人躺在那儿。那么他这个平躺的话，是不是对这个预后有好处呢？理论上讲应该是有好处的，而且我们经常也会看到这样的病人。他躺着时候没事儿，他坐起来以后就半身不遂了，他言语不灵了，说明了他正好就是在临界点，所以他坐起来以后，因为重力的原因，脑血流稍微减低一点，就会出现症状。像这种病人的话，他平躺着可能就没事儿，就没有症状。
但是实际的研究没有发现这样的益处。这个可能跟这个研究的病例数比较少，还有设计上有些问题有关，再有就是严格实行平躺的时候，不是在最早期开始，是在病人已经出现中风以后，然后你再做这个，亡羊补牢可能就没什么作用了。所以这种的应该是在第一刻，第一时间采取治疗，可能才最有效果，所以这还需要进一步的研究。
这应该是没有什么坏处的。除非你躺的时候，有时候可能更容易得吸入性肺炎，那么你平躺的话不一定是要仰着，你可以侧躺，只要你的头的位置跟心脏位置在一个水平线就行了，那么侧躺的时候往往就不容易形成吸入性肺炎，可能对病人就会更好一点。而且刚才讲的这个不成功的研究，实际上也证明了这个。起码从吸入性肺炎这一点来讲，平躺不平躺是没有什么差别的。只是这个平躺。你要是采取的晚的话就没有什么作用。
手术治疗脑水肿
1） 脑室引流。神经外科的家常便饭。颅骨上钻个小孔，把一根导管插到脑室中，把脑脊液引流出来，减少颅内高压。
2） 去骨瓣。去掉单侧或双侧颅骨，剪开硬脑膜，让肿胀的大脑膨出。三个月后再把颅骨放回，完好如初。简单基本手术。
3） 后脑清血肿。切除部分颅骨，吸出血肿和坏死脑组织。稍微有些难度。适可而止。
下面，我给大家介绍哪几个对中风患者来说是救命的手术，这些手术，如果出现了指症需要做的话，那是要尽快进行的。这些东西如果医生沟通的不是很好的话，有时候听起来挺吓人的。这个时候你犹豫，你害怕，然后你再去找人解释，然后再去查查，然后一知半解，时间一耽误，过了这个村就没这店儿了，列车开走你就追不上了，你要是不能及时做这些手术的话，那病人的生命，病人的预后就会大打折扣。所以我想把这些名词给大家介绍一下，你知道了就没有这种神秘感或者恐惧感，如果病人真正需要的话，可以尽快的做决断。
第一就是脑室引流，脑室引流是什么呢，就是在头顶上钻个很小的孔，然后把一个很细的一个导管插到脑室里头，把脑积液分流出来。我们所有人的大脑在这个颅腔里，是悬浮在一个液体里头，这样你摇头的时候，你的脑组织不会直接的撞到颅骨。颅骨是硬的，否则的话你每摇一次头，那大脑都撞在坚硬的颅骨上，就是跟头碰石头似的，那你就活不了多久，你这脑子就损伤了，不行了。因为有这层液体保护，所以你头部在运动的时候才不会受到损伤。
这个液体是要循环的。这个液体一方面是在脑室当中。脑室实际上是大脑中间一个空腔，这里头能装的是脑积液，另外它也是包裹在大脑的外面，就是蛛网膜下腔里头，都是脑积液。那么脑积液它是要循环的，一共大概有150毫升的积液，那么每天你要生成300毫升，所以要循环两次，这种循环一般是在脑室里头，有一个叫脉络膜的组织里头形成的，然后要通过脑室之间的联系，就像门窗似的，要流通，然后最后到蛛网膜下腔里头，最后到头顶上一些脉络丛里头，再吸收回来，形成一个循环。
如果病人局部有出血，跟脑室沟通的这些门路非常相近的地方，有出血，或者有肿瘤，或者有中风形成水肿的时候，就可能把那个管道给压住了。那么某个地方即使给压住了，脑积液也还得不断的产生，那它也流不出去，就会造成一个压力，就会造成间接的脑损伤。如果出现这种情况，你把一个管子插到里头，把脑积液接引出来，病人脑子里的压力就可以得到缓解。所以这是一种救命的手术。这个是神经外科最简单的手术，你进神经外科你要学的第一个手术，就是这个手术。所以不管在哪个医院，基本上都是最初级大夫在做，你说你去找主任去做，主任他好几十年都没做过这个东西了，对不对？
我曾经被问到过一个病例，一个小孩儿，他因为动静脉畸形，脑出血，他出现脑积水，这种症状，就像我们刚才讲的这些，脑室有积液，脑积液流不出来，就膨胀，造成颅内高压。所以它需要做个脑室引流。然后我给他们建议了，然后他们说，那好，我们赶紧把这个病人转到天坛医院去做这个手术。为什么呢？这个小孩儿他爸是什么大公司的董事长，人家是千万亿的身价，这个手术怎么能在这个小医院做啊？后来我就说你这是作死嘛。这种东西是救命的手术，等你联系到天坛医院的床位，把病人转去了，你很神通，但这个时间你是付不起的，等孩子带到那儿的话。可能命都没了，所以这个情况你要在当地医院及时做。
一般来说，随便哪家三甲医院，做这种脑室引流都是不在话下的，所以需要做的时候赶紧做，不要想着转院到什么更高级医院去做，是没有差别的。
第二个手术叫去骨瓣。这听着挺吓人，是要把这个颅骨一半的给它取掉，有时候双侧都要给取掉，而且下面有一层硬膜，这个非常坚硬韧带结蹄组织，就像韧带似的，那么要把这个切开。这个去骨瓣的目的是干什么呢？昨天讲过了，这个大脑是在颅腔里头，颅腔它的体积是固定的，所以当脑组织出现水肿，开始肿胀的时候，没地方去，所以就会造成颅内高压。那么你现在把这个骨头去掉了，把那层硬的膜给剪开几条口，这样脑子要肿胀的话，它就有地方去了，就可以往外肿了。看起来挺吓人的，脑子就在这个头皮下面，但实际上是很安全的，因为头皮下还有一层挺坚韧的一个筋膜。而且一般的医院都有特殊的护理保护，给你带个头盔，把这个脑组织给保护起来，实际上对病人来说，还是相当安全的。
那么脑组织出现中风或出血以后出现水肿的话，一般是在第三天到第五天，这段期间是最严重的，所以你只要扛过这一段时间，水肿就会慢慢的自己吸收消失，那么脑组织就不会再往外膨胀，慢慢儿的就会缩回去。很多情况下中风，实际上原发的损伤并不大，有很多继发的损伤，真正才是让这个病人致残或者致死的原因。
所以这种去骨瓣呢，常常是一种救命的手术，对有些病人的长期预后，也是有帮助的。这个也是现在在研究的一种手术。这不是说这个手术有多难或者怎么做，有什么花样儿，主要是选择什么样的病人做手术，在什么时机做，这个问题呢，还没有非常明确的答案。那么这种手术也是非常简单的手术，因为实际上你都不去碰脑子，做的是头骨头皮的手术，所以没有什么精细的地方，基本上哪个大夫都能做。所以不要耽误，不要等着转院，要什么主任，什么好大夫来做。主任他来了也是他底下人在做，他自己都多少年没有开颅骨了，都是底下大夫在做的。
再有一个救命的手术叫后脑清血肿，清血肿就是开颅。颅骨给锯下来一块，然后呢，下面出血的血肿一般在这种情况下，都变成一个胶质，就像果冻那样，就是让你放一个管子里头去把那东西噌一吸就吸出来了。然后呢，有时候中风的时候，有损伤的脑组织往往会液化，它在肿胀的时候，同时也会液化，所以也是基本上放个管儿进去噌一吸就出来了。所以这都是比较简单直接的手术。那么为什么这个后脑清血肿要提出来，因为它往往是一种救命的手术。
人的大脑呢，分几个部分，绝大部分就是叫大脑，大脑在头的顶部，主要有思维运动、感知视觉各种功能。大脑的下面统称叫后脑，后脑主要是两部分，一部分是小脑，小脑主要是保持平衡和运动协调的，是在这后脑当中的体积比较大的一部分。另外还有一个体积比较小的部分叫脑干，因为就像一根杆儿似的，所以叫脑干。这当中还有一部分叫脑桥，脑桥是大脑跟脊髓就是通往身体各处的神经的一个桥梁。这个地方呢，不光你所有的感觉、运动中枢都要从这里通过，而且还有你的呼吸中枢，你的心跳中枢，还有你的睡眠或者是觉醒的中枢，如果这些中枢受到了损伤，你的心跳就停了，你的呼吸就停了，然后你就永远不会再醒过来了。所以那个地方很小，就是小拇指那么大一块儿，但是那绝对是北京天安门，那个地方的价值太重要太重要了，那个地方要是受损伤了，那你小命就玩完了。
有时候那个地方一开始呢，没有直接损伤，那么你出血的地方是在哪儿呢？在小脑。小脑是高血压出血多发的一个部位。那么小脑的功能有很多的重复性，假如只是四分之一的小脑受损伤的话，病人常常能够恢复得非常好，一点症状都没有。但是在恢复之前，假如四分之一的小脑中风了，或者有出血了，它往往会肿胀，它肿胀的话就不是四分之一体积了，它可能就肿胀成后脑二分之一的体积了。后脑那地方很狭窄，所以一肿的话，它就没地儿去，没地儿去的话，它就压迫脑干，压迫脑干的话，那这人就玩完了。所以遇到这种情况的话呢，你在后脑这块儿开个窗，把损伤脑组织给它吸出来，别让它压迫脑干。那么病人呢，就可以有非常好的一种恢复。
所以遇到这种情况，医生说：这个是救命手术，要防止脑干的挤压。咱们就二话不提赶紧签字，赶紧去做。这不光是救命，而且是能够让你有非常好的恢复的一个手术。这个手术呢，其实也不难，刚才给大家讲过了。但是呢，有时候需要医生有比较好的判断，要适可而止。我们说好的敌人是更好。有时候它需要你不用把所有的血肿都清出来，不用把所有的坏死组织都切出来，你只要弄掉足够的组织，它不再对脑干产生压力就行了，但是有时候有些医生，他充大个儿说：你看那个地方你们都不敢去，嘿，我就敢去，我就敢到脑干边上，到太岁头上动土，对，我就敢到那儿吸点儿东西出来。虽然你技术很好，你十次当中九次都没事儿，但你只要一次把脑干那东西给吸出来了，病人就完了。所以这种风险，病人是不用担的，是不愿意担的。你是个主任，你自己沽名钓誉充大个儿，那这种情况，我们需要尽量的避免。所以一般来讲，比较谨慎的医生他们都不会这么做的。
脑出血的治疗：
脑室出血的溶栓和吸栓治疗可以考虑，但有待进一步研究证实。在有经验的中心相对安全。（IIb级推荐，B级证据）
小脑出血后症状恶化或呈现脑干挤压症状时，应实行清血肿手术。（I级推荐，B级证据）
对其它脑血肿而言，早期清血肿不比症状恶化后清血肿更好。（IIb级推荐，A级证据）
病情恶化时可以考虑清血肿或去骨瓣以达到救命的目的。（IIb级推荐，C级证据）
前面我们主要讲的是脑梗塞的治疗，下面我们再讨论一下脑出血的治疗。脑出血的治疗方面争论还比较多，很多东西都没有定论，而且技术啊、我们的知识啊，也在不断的进步，所以这方面的指南建议随着时间可能也会出现一些变化。那么总的来讲的话呢，我们昨天讲过了，脑出血有几种，跟高血压在中国人群中比较多的一种是脑实质出血，还有就是脑室出血。刚才讲到脑室它是充满了液体的，要循环的，有时候出血的部位离这脑室很近，所以出血的时候，它一蹦就蹦到脑室里头去了。我们知道血一出来的话是要凝固的，你哪块儿有破口儿的话，那血出来过一会儿它就凝固形成血痂了，那么你想想看，这个血进到脑子里头，它凝固了，所以很容易就把液体的循环就给堵上了，那么这种病往往会形成颅内高压，往往是因为这个造成间接的脑损伤。因为血液本身实际上没有对脑子造成多少损伤，它是在那个空腔里头，它不是真正在脑组织里头，但是这个颅内高压是个问题。所以有人就尝试插个管进去脑室引流，脑室引流会有帮助，但是那个血块儿也经常把引流管给堵上了，所以得反复地、不停地在不同的部位去插管。
那么有人就想，如果打点儿溶栓剂，最好把这血栓给溶掉了，那是不是对我以后会更好？目前是有些实验证明的，这个可能是有比较好的效果。但是呢，在护理上的挑战还是挺严峻的，而且不是所有的病人都能够有好的结果，所以目前我们只有2B级的推荐。那么虽然有些临床实验，但这些实验规模都比较小，而且在设计上和病人的选择上还有些问题，所以还有待进一步的研究来解答其中的问题。
刚才我们前面讲了后脑清血肿，所以如果你小脑出血，然后病人的症状开始恶化，有颅内压增高的这种症状或者脑干受到挤压的症状的时候，应该立即实行清血肿的手术，这个不光是救命，而且能够保证你有好的恢复的一个手术，所以这个是一个一级推荐，虽然它是一个B级证据，因为这种病人的数量比较少，而且是一种紧急的情况下需要做的手术，所以做临床研究难度比较大。那么其中只有一个临床研究，做出比较好的结果，大家就比较难的去重复。而且这个从道理上来讲是很显然的事情，所以不是说所有的事情都需要通过临床实验来验证。比如你开车要系安全带，谁也没有去做过随机对照临床实验，因为这是太明显的事情。还有从那个天上掉下来要带降落伞，你也不可能去做临床实验，没有人愿意自愿从天上掉下来而不带降落伞的对吧？所以这种事情就很明显了，不用临床实验也能证明它的效果了。
最后呢，如果病人出现脑出血，他的病情在逐渐地恶化，那么在这种情况下是不是会考虑清血肿或者是做去骨瓣的手术？脑出血的时候清血肿的话，它总有一个问题，就是说因为出血是在脑实质里头，所以你要达到出血的地方的话，你得切开部分的脑组织。所以你首先要先造成损伤，然后才能够达到血块儿，然后你再把这个血给清出来。而且有时候你把那血清出来以后，它接着会又再出血。这就是为什么有时候急性去清血肿的话，效果并不好。那么如果病人病情出现恶化的话呢，那你就可以考虑去清血肿，因为你不清血肿的话病人可能就脑疝，就是因为压力太高，可能就死亡了，所以这可以当做一种救命的手术。
曾经有人说你这种救命手术，如果到最后一刻再做的话，是不是太晚了？是不是我们应该提前来做？预见到他可能会恶化来做？但是后来我们发现我们这预见性其实挺差的。很多病人，你觉得他不行，但是他还挺好的，他没事儿。所以后来人家发现呢，就是提前做的话呢，效果并不好，等它恶化再做呢，结果也都差不多，实际上所谓结果差不多就是结果都不好。
现在很多医院在研究用微创的手段，不是说把那个脑袋切开很大一块儿，我们用影像学的辅助来把一个很小的管，从比较远的地方，经过很少的脑组织插到血肿里头去，是不是能把这个血就能够给抽吸出来？或者有时候呢，可能要辅助地打点溶栓剂，把血肿的给它液体化，那么就可以用比较小的压力把血肿抽出来。那么这些目前还都是处于研究阶段，在不远的将来，这方面的指南可能会有所改变，有些这样的手段，可能会给病人带来更好的预后。
动脉瘤和蛛网膜下腔出血
高发年龄段：40到底50出头。
死亡率50%
致残率50%
没有预兆
人群中5-10%的脑子里有动脉瘤
下面我们来谈一个，在我们这个年龄段会经常发生的一个脑血管疾病，那就是动脉瘤。动脉瘤破裂了以后会造成蛛网膜下腔出血，这个疾病的高发年龄段呢，是40到底，50出头儿，就是基本上是我们这个年龄段。动脉瘤一旦破裂出血的话，死亡率是相当高的。即使你有现在这种各种的医学手段，有综合卒中中心，也没有很大程度的改变病人的死亡率。因为往往动脉瘤一破裂以后，顿时的颅内高压，可以造成很多的脑损伤。因为动脉瘤是在动脉上的，你心脏每搏动一次就是在往动脉里打血，所以我们平时讲的血压都是动脉的血压。
所以动脉瘤一旦破裂了以后的话呢，血液会像那个高压水泵一样的给滋出来的，所以那边儿上脑组织呢，就会直接的受到损伤。更重要的是，这个蛛网膜下腔，本来是脑积液的地方，你现在把血打进去了，一方面呢，液体加进去以后，就要增加压力，因为颅腔的体积是固定的，再有呢，液体进去以后它就凝固了。然后，就影响脑积液的循环，所以它引起次发的颅内高压。所以主要是这个颅内高压，造成脑损伤和死亡。
那么即使病人，当时在发生的地方没有马上死亡，到了医院以后，很多病人也因为受了各种各样的脑损伤，即使治疗恢复以后，他的生活呢，就跟原来不是完全一样。所以，这是一个很严重的疾病，而且这个病呢，说来就来，大部分人都是一点没有预兆的。你都不知道你有这个问题，那么突然一下子，没有任何预兆的，突然剧烈的头痛，伴随恶心呕吐，然后呢，厌光、厌声，慢慢儿的，就嗜睡，然后陷入昏迷。
症状：
突然性电打雷劈一样从未经历过的剧烈头痛，伴随恶心呕吐，厌光厌声，渐渐神志不清
疾病面前人人平等：
李小龙，赵本山，莎朗斯通，拜登
这个病的发病率还挺高的，很多名人也都得过这个病。李小龙，他就是头一天，突然剧烈头痛，不是呕吐，然后呢，觉得可能喝多了，或者太紧张了，或者怎么的，想睡一觉就好了，结果这睡一觉下去，第二天就没醒来。本山大叔，也是动脉瘤破裂。他是在杭州拍片现场，突然头痛，后来发现动脉瘤破裂，那么他呢，通过介入治疗，现在恢复还挺好，还在公众视野当中。美国一个很著名的演员，Sharon Stone，演“Basic Instinct”那个电影出名的，她也是动脉瘤破裂。还有现在大家知道的美国前副总统拜登，他在88年当参议员的时候呢，也是动脉瘤破裂。那个时候呢，还没有这种介入的手段，或者已经有了，但还不够发达。他是做开颅的手术来治疗的，所以他是一开始在破裂动脉瘤先开了一个颅，后来发现他还有一个没破裂动脉瘤，然后他又在另外一边开了一个颅。你们要是电视上看到他的话呢，尤其他现在头发都掉了哈，你可以看到他两侧太阳穴上面的都有一个弧形的刀疤，下次你们看电视的时候一定要注意一下，他两侧，每侧各一个。
生存法门
紧急入院
控制颅压
解除病根
防治中风
抵抗感染
努力康复
当动脉瘤破裂发生的时候，病人要想有良好的预后，要存活下来的话，那么也是要靠周围的人发现问题，要靠周围的人把病人送到医院里头去。首先一个救命的手术呢，就是“脑室引流”，控制颅内压的问题。一般动脉瘤破裂的出血呢，大概也就几秒钟或者一分钟，如果一分钟之内出血还不停的话，那病人大概就没戏了，那出血就太多了。很多情况是，你一出血的话，颅内压一增加，那么颅内压跟血管内压一样高的时候，那么血就停止了。就像好像有个手指头，按在那个出血点上了，慢慢儿它就停止了。那么这种情况不是一个很稳定的情况，病人可能会二次出血，一般二次出血的病人的话，大概都活不了，或者都不会有很好的预后。所以病人到了医院以后呢，第一要控制颅内压。
不是所有的病人都有颅内高压的问题，如果没有的话，那就更好，这样的病人，他预后往往会好一些。那么下一步呢，就是要把那个动脉瘤找到，然后把那个动脉瘤给治疗了，避免再次出血。然后呢，动脉瘤治疗完了以后，他脑子里还有很多的血。这血的话呢，以前研究发现，你去想办法把它洗出来，把它抽出来，这都没有用，因为这血一出来很快就凝固住了。所以，你想去把它清理的话呢，你是费力不讨好，可能会造成更多的二次损伤。所以这个要靠机体自己一点点的吸收。那么这个血液吸收之前，病人剧烈头痛是改善不了的，所以一般这种病人的话，这头肯定是要疼好几个星期的。那么我们在医院里就要想各种各样的办法，用最少的药物的疗法来控制他的头痛。
脑出血以后，有蛛网膜下腔出血。还有一个问题就是，血出来以后要被吸收，在吸收过程当中的话呢，血细胞会破裂，会释放血红蛋白里头的铁。那么血红蛋白的铁出来以后，它会形成很多的自由基。这些自由基会造成很多的炎症，或者各种的血管的应激反应，会引起这些血管的痉挛。那么这些血管痉挛以后，管腔就变小了，血液就通过不了了，那么这些病人，会有二次脑缺血的这种症状。
所以一般的话，这个动脉瘤一破裂，你住院，即使一开始症状很轻，很快的把动脉瘤也治疗了，病人可能一点儿都没什么事儿，就稍微有点头痛，在医院里谈笑风生，但我们还是要把这个病人呢，在重症监护室里头，放上两星期。因为血管痉挛的风险，是在出血以后，第五到第十天是最高的。如果血管痉挛一旦发生，你要及时的治疗，否则病人会有缺血性中风，这会严重影响这个病人的预后。
那么，对于严重出血的病人会有继发性的感染，有些病人因为神智不清，需要上呼吸机，另外躺在床上的话呢，还会形成褥疮啊，会形成尿路感染等等，那么感染也是影响病人预后的一个主要的因素。然后，如果病人在这个住院期间没有什么严重并发症的话，那下一步呢，就是康复。所以积极康复对病人恢复也是很重要的。那么这种康复不光是运动的康复，还有精神康复也很重要。因为往往蛛网膜下腔出血以后呢，病人会有一些认知功能的障碍，在医院里头你可能看不出来，那么病人一回家，一回到工作岗位的话，就发现这个人的性格不一样了，或者是记忆力不行了或者认知上出现某些偏差了。那么这个呢，也需要及时的发现，及时的治疗。
动脉瘤的治疗
1） 开颅夹闭
传统技术，风险高，恢复期长，耗材便宜
2） 介入栓塞
微创手术，安全，恢复期短，需要复查，可能需要再次治疗，耗材昂贵
下面讲一下动脉瘤的治疗。动脉瘤呢，这个没有药物治疗的方法，也就是手术治疗。传统的疗法呢，是开颅手术，根据动脉瘤的位置，在那块儿颅骨切开。然后把脑组织拨到一边儿去，然后呢，顺着蛛网膜下腔进到动脉瘤所在的那个位置，然后呢，找到动脉瘤，把一个夹子夹在动脉瘤和正常血管连接的地方。因为这是用夹子来治疗，所以这叫“夹闭手术”。那么这种手术的话呢，风险还是挺高的，而且需要很高的这种技术经验，才能有比较好的这种预后。因为这种手术已经很长时间了，那个夹子一开始挺贵，现在慢慢儿就便宜了，一般都是这个钛镍合金的。所以的话呢，耗材上讲来说呢，是比较的便宜的，在国内好像夹闭动脉瘤，大概也就两三万的费用吧。
我们有更新的一个技术来治疗动脉瘤呢，就是叫“介入栓塞”。这是通过股动脉插管把一个很小的导管一直延伸到脑子里头，插到这个动脉瘤里头，然后呢，用一个铂金的弹簧圈，一个柔软的铂金丝，然后把动脉瘤里头给它给填充上。这样的话可以防止血液流入，因为血液它不是清水，是一个粘稠的液体。所以那儿有点儿东西以后呢，血流就不畅了，血流不畅的话，里面的剩下的血液它就会凝固，形成血栓，那么血栓以后慢慢就会引起这种各种修复反应。就像你手上切了个口儿，一开始这个血液凝固住了，然后慢慢儿的话呢，这个地方血茄会掉下来，然后底下呢，会形成一个伤疤，那么这种伤疤是很坚硬的这个结缔组织，所以呢，如果你动脉瘤形成了这样的结缔组织，它可以有效的防止再次出血。这种微创手术呢，你不用开颅，你不用碰这个大脑。所以呢，这个手术会比较安全，而且手术时间也比较短，是微创，病人恢复很快。如果是未破裂动脉瘤的话，我们都是当日手术，当天病人进来，第二天就出院回家，病人基本上就完全恢复正常。
但是呢，这个弹簧圈呢，因为没有很好的国产的弹簧圈，国内也有做的，但都是老一代的，不太好用，你这种做脑子手术的，你一定要有利器才行。你这个医生，他用惯了国外这种好的器械，上了手了，谁也不愿意用那个差的粗劣的器械，因为这个风险太高了。所以呢，这个动脉瘤栓塞治疗的费用主要是耗材的费用还是比较高的。所以呢，经常栓一个动脉瘤，它主要是根据肿瘤大小有关了，对吧，越大的话，你要放的弹簧圈越多，那费用就越高，所以。那经常费用在10万20万人民币的话，这都是挺常见的。
另外呢，介入治疗是一个飞速发展的一个领域。最早开始治疗动脉瘤是在1992年，所以我们也就才不到30年的历史。但是，弹簧圈发展了已经好几代了，而且现在还有更好的治疗动脉瘤的手段，比如一些个血流导向的支架呀，还有这个动脉瘤之内的封堵器呀，这些东西。会有更多更多的新的器械和技术出来，所以这种治疗会越来越安全，越来越有效。所以，现在我们医院的话，我们基本上100%的都是采用介入治疗的，只有特别特殊的病人，我们才会选择开刀治疗。那么在国内的话呢，介入治疗也在越来越普及。但是，很多地方呢，主要因为这个费用比较高，所以很多病人还是要接受开颅的手术。
中国神经介入治疗与世界先进水平相差不多（落后2-3年）
耗材是瓶颈，国产化是未来发展的关键。
我最近呢，也是跟咱们国内医生交流，然后跟国内一些公司还有美国一些公司合作，想尽量的把这些先进技术尽快的引进到中国来，尤其是把某些产品，有些关键产品能够给国产化。咱们把这个东西做成白菜价儿，这样的话，可以让更多的病人能够得到更好的治疗。比如咱们国内的心脏支架，现在80%都是国产的，只有很少是进口的。那么有了国产的以后，那个价格基本上是进口的十分之一。这些器械实际上真正材料上的费用是很低的，生产的利润都是非常非常高的，都是百分之八十九十的利润率，所以的话，它有很大的降价空间。
动脉瘤发病的危险因子
高血压
吸烟
家族史
年龄
讲了半天，可能大家都吓住了。现在咱们再讲讲温柔一点的，给大家缓缓气儿。刚刚前面讲的动脉瘤，提到它的发病率很高，但这是指未破裂动脉瘤，而不是指破裂动脉瘤。也就是说，很多人如果去检查，会发现他脑子里有动脉瘤。有些研究表明，不同人种可能分布不太一样。国外的研究都是跟白人做比较，发现日本人未破裂动脉瘤发病率是白人的两倍。而芬兰人的未破裂动脉瘤发病率是普通白人的四倍。芬兰人好像有从咱们中国这边去的人种的基因。因此，如果在中国做普查的话，我想中国人的发病率应该是比白人高的。事实上在上海有人做过核磁筛查，好像发现有6%还是8%的病人脑子里是有动脉瘤的。日本发病率高，可能跟他们筛查更仔细有关系。因为很多动脉瘤病人是没有症状的，筛查越仔细，发现的就会越多。虽说人群发病率10%是相当高了，但是如果算算每年到底有多少病人动脉瘤破裂，他能够存活多少年——根据这样的统计我们可以得出结论，90%的动脉瘤在人的一生当中都是不会破裂的。
动脉瘤到底是怎么形成的，我们现在也不是特别清楚。一个理论认为，是血管壁当中的某些薄弱的地方形成了一些鼓包，这些鼓包被血流冲出去。动脉瘤往往发生在分叉处或者血流转向处，所以跟血流是有关系的。小血泡一旦形成后，因为它内部有压力，它会慢慢增长。随着血泡直径增大，它内部压力就会降低，所以有可能达到一定程度以后，它的压力跟血管壁的弹性会形成一个平衡。人的血管是一个动态平衡，发生损伤后，人体会自动弥补修复。所以当损伤和修复达到平衡的时候，动脉瘤就可以一直保持下去，等到下一次机体出现了某些问题，平衡又被打破的时候，动脉瘤可能再继续生长。所以你可以看到，很多家庭很多人都有动脉瘤，爷爷、曾祖父可能都有动脉瘤，但是有的是在八九十岁的时候才发现有动脉瘤，而有些人的动脉瘤，有一个就破一个。所以动脉瘤，它实际上是两种不同的疾病：一种是你可能会形成动脉瘤，但是你的机体能把它控制住，所以这种动脉瘤对病人来说没有什么风险。另外一种，就是你一旦生成了，你根本不能控制它，它慢慢儿不停地长，长到一定程度它就会破裂。那么我们现在面临的关键，就是怎么样区分这两种病人。
如果你知道你动脉瘤将来要破裂的话，你肯定会想着怎么样尽量把它给治疗了，别让它破裂；而如果你知道你的动脉瘤将来是不会破裂的，而且治疗又是有风险的，那谁会愿意去承受风险治疗动脉瘤呢？但可惜的是，我们现在没有很好的方法来做这方面的鉴别，很多是依靠医生的经验，根据我们在其他病人身上看到的情况来做出判断。很多医生的群体也尝试总结出一些更加科学的方法，但最后都被证明不科学。动脉瘤的发病破裂有几个危险因子，一个是高血压。高血压对中风来说是非常有害的一个因素，对各种各样的中风，无论缺血性出血性都是。吸烟也是一个。还有就是年龄。如果年轻人发生动脉瘤，相对来说它破裂的风险比较低，而如果老年人发现动脉瘤，总体来讲它破裂的风险就比较高，而且破了以后预后会更不好。所以有时候我们不太主张在年轻的人群里做这个筛查，因为你发现了以后它也不一定破裂，而且它也不是破裂的时候。动脉瘤的治疗是在不断发展的，你现在发现了，你现在就着急，你是要治疗还是不治疗？如果治疗，当然是采用现在的治疗手段，但如果等到10年20年后你再发现，你是用10年20年后的手段来治疗，那个时候可能会更安全，更有效。
未破裂动脉瘤的筛查与治疗
CT和核磁
不建议普查
有两个以上直接家族成员患病者可以考虑筛查
终生出血风险小于10%
治疗风险因人而异（病人与术者）
动脉瘤可以通过CT或者核磁来筛查。CT一般来讲比核磁看得更清楚一点，灵敏度稍微高一点。但如果有些动脉瘤靠近骨头，或者做CT的时候打造影剂的时间算得不太准，那么有时候也会比较模糊，看不很清。而核磁的优点是没有X光，也不用打造影剂，缺点是影像不是那么清楚。而且有些病人做核磁，由于头部要进到机器里面，很吵，黑黑的，加上有时候病人躺得不舒服，恐惧，身体一抖影像就全都模糊了，就看不太清楚了。所以这两种检查各有利弊。CT只要不是经常做，做一两次问题是不大的。
由于整体发病率很高，但是真正破裂的几率又很小，而且我们现在没有很好的办法来区分什么样的会破裂，什么样的不破裂，加之治疗是有风险的，所以目前不主张开展动脉瘤的普查。如果你有动脉瘤家族史，如果你家族里有两个直系亲属，比如你爸爸、你爷爷，或者你爸爸妈妈，又或者你的兄弟姐妹——直系亲属有两人有动脉瘤的话，你动脉瘤的风险就是普通人的三倍，在这种情况下，尤其是家属有破裂动脉瘤的，我们目前还是主张去筛查。
我今天讲的太慢，已经六点了，我下面把要讲的内容，主要是颈动脉和椎动脉，还有颅内动脉狭窄，我先把指南给大家发过来，然后呢，我再综合的解释一下。
颈动脉狭窄会阻塞血流，然后呢，狭窄的部位可能会形成血栓，再被冲到脑子里形成堵塞，引起中风。大脑的血液是由四根血管来供血，有两个主要的血管，叫颈内动脉。我们把手放在脖子边上，你感觉到脉搏跳动，那个是颈总动脉。那么颈总动脉呢，到腮帮子这个地方的话，会分出一支颈内动脉，延伸到脑子里头，还有一个颈外动脉，是给这个面部、头皮供血的。那么，在白人当中呢，颅外段的这个颈内动脉狭窄的发病率比较高，主要是动脉粥样硬化跟胆固醇，跟高血压，跟吸烟，跟糖尿病有关系，它会引起血管的狭窄。
那么在亚洲人颈动脉狭窄的发病率呢，相对白人来说要低一点，而颅内段动脉粥样硬化狭窄的发病率的要高很多。这个可能不光是基因问题，可能也跟饮食习惯有关系。因为有人做过研究，发现日本人移民到夏威夷，然后再到加州，再到美国各地以后的话，你可以看到，随着人流这个移动，他可能生活方式也慢慢的改变的适应美国社会，那么他这个颈动脉颅外段颅发生动脉粥样硬化的比例也越来越高。所以生活方式跟别人越近的话，你发病的这个风险也越接近。
那么国内在治疗这个颈动脉狭窄起步比较晚。所以呢，以前很少听说这个，很多一个原因呢，也是大家没有去查，没发现，或者也不知道怎么治疗。现在的话呢，发现颈部这个动脉狭窄越来越多。那么这个发病增高的原因呢，是因为我们发现因为大家生活改善了，吃的东西跟白人更相近了。不管怎么样，我们看到这样一个趋势，越来越多的国人会发现有颈动脉的狭窄。
那么颈动脉狭窄呢有两种治疗方式，一种叫内膜剥脱术，叫CEA。那么这个呢，是在颈部开个刀，然后把血管切开，把里头的斑块儿给切出来，然后再把血管缝回去。这样的好处是它可以把斑块儿给剥离出来。但是呢，它是一个开刀的手术，对吧？那么他的不好的地方呢，就是手术当中的风险呢还是有的，因为你大血管切开的时候，你要阻断血流。那么这虽然短期的阻断血流的话，你也有可能在这当中形成血栓，或者引起中风，有时候斑块剥脱不完全，剩余的斑块可以造成血栓形成，或者在术后呢脱落啊，大脑之内引起中风，再有的话呢，你这个脖子是切一刀的时候呢，可能会把一些个神经给损伤，因为在这个血管周围呢，有几根神经，他是控制你舌头的运动，还要控制你嗓子里那些管吞咽的肌肉，还有发声的声带。那声带神经是在这个血管周围的，所以那个神经受了损伤的话呢，那发声就会出问题，一般的话就一边受损伤的问题还不大，你要两边受损伤的话呢，那有生命危险啊，因为那个声带就不能打开了，所以气管就给闭掉了。
那么，还有一种治疗方法，就是像支架，就是通过股动脉插管进去，放一个支架，能够把这个血管撑开，那么这种手术的好处就是微创，不用在脖子上开刀，而且呢，血管堵塞的时间非常的短，就是你用球囊扩张血管，那么几秒钟，在血管是堵上的，不会长时间阻断血流，而且这种上手术台不用全麻，就是一般的情况下就能够进行，而且时间也比较短，比较快，所以对病人损伤少。那么它不好的地方呢，就说那个斑块儿，我并没把它取出来，而是我把它给撑开了。你撑开这个斑块儿时候，它会碎裂，有时候会有些小块儿的掉下来，就脑子里头会形成中风。那么为了降低这样的风险，我们一般在这个血管的下游呢，先预先放一个渔网一样的东西，如果你上面打开斑块儿的时候有什么脱落了，那渔网会把那个接住，然后你再把渔网撤出来。
但是没有器械是100%有效的，所以这种手术还是有一定的风险。所以总的来讲，不管是用什么来治疗颈动脉狭窄，都有大概2、3%的围术期当中形成中风的风险。
差不多20年前，有人做过一个随机对照实验，就是如果你发现超过70%的颈动脉狭窄，你没有症状，那么这种病人随机的给分配到药物治疗和手术剥脱，内膜剥脱的治疗。结果发现呢，五年之内，经过手术治疗的病人，大概中风的发病率可能小了1%。所以不是特别大的一个差别，而且这种差别主要是在男性里头，在女性里头就没有差别。所以你要是通过做这种手术想预防中风的话呢，你要做85例手术，然后你才能够预防一个病人不要中风，所以不是一个非常有效的一个手术。而且在那个时候呢，药物治疗就是阿司匹林，没有现在这种治疗高血压，治疗高血脂啊，他丁类的这种药物。
所以很多内科医生就说了：你看20年前你才稍稍有这么一点好处，20年以后这手术也没有太大的进步。虽然进步还是有一点的，但是没有突飞猛进。那么我们现在内科疗法呢，倒是有了很多的进展。那么在这种情况下，你做这种剥脱手术还有没有优势？你这个吃药比较起来还有没有优势，所以呢，这是一个问题，所以我们现在在做一个新的临床实验，这可能还要大概有一年的时间吧，才能够完成。所以我们就是要看，对于没有症状的颈内动脉狭窄的病人，你到底还要不要进行手术或者支架的治疗。那么目前来讲的话，我们还是沿用以前的那个研究的这种结果。但是呢，这个结果应该是打上折扣。
我们往往在选择病人的时候呢，会把其它一些因素考虑进来，因为还有一些其它的筛查的手段，来判断病人是不是中风的风险比普通人群要高。如果病人中风的风险比普通人群要高，然后他的血管的状态呢，又不会造成比普通人更高的围术期的风险的话，那么这种病人的也许能够从这样的手术当中获利，否则的话呢，可能最好就不要做这样的手术。
但如果你要是有了中风或者TIA或者短暂的缺血性的症状的时候呢，那就是警告你，你这个是非常危险的，那么这样的病人呢，我们是主张要治疗的，而且呢，不光要治疗，还要尽快治疗，尽量在两周之内要进行治疗，否则的话，病人再次发生中风的风险是很高的。那么治疗方法上的话呢，开刀和上支架，就是差不多，萝卜白菜各有所好吧，这个总的来讲的话基本上是一致。如果这个外科医生，他开刀的经验很好的话呢，我们一般还是首选做开刀，因为刚才讲的上支架，它有一个内在的问题，现在还没有很好的解决的方法，不是一个技术问题，是一个这个手术本身的一个问题。
那么未来呢，在这种上支架的风险方面的会有什么样的改变呢，也很难说。尽管还有些公司呢，他在想研发下一代的支架和保护伞的技术，但目前还没有看到真正能够有革命性的这种产品的出现，所以总的来说的话呢，两种基本上都差不多。反正对某些病人可能会某种手术会更好一点，但总的来讲呢，是平分秋色的。
椎动脉狭窄
推荐意见：
症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置人术作为内科药物治疗辅助技术手段(Ⅱ级推荐，c级证据)。
除了颈动脉以外呢，我们还有另外两根血管给大脑供血，那是椎动脉，之所以叫椎动脉呢，因为它是在脊椎骨里头走的，是在脖子里面，而且是给大脑后部供血的。我们刚才讲了大脑后部实际上是有很多非常重要的功能。虽然这些血管很小，这些部位也很小，但是那地方出现中风的话，会造成很大的影响。那么这两根椎动脉挪位的话，它会连接起来，形成一个人字形的一个构架，所以一般来讲，你有一个椎动脉就行了，因为即使一根椎动脉堵住的话，另外一边呢，血液可以流上去，它有这个人字型的这个连接，所以它可以倒流到另外一个椎动脉的流域，而且这两个椎动脉在脑干这个部位会汇合形成一根基底动脉。那么基底动脉呢，应该可以说是人体当中最重要的一个动脉，是给脑干这些刚才前面讲的最重要的那些中心供血的。
那么我们现在讲的椎动脉狭窄，主要是讲的椎动脉发生颈部的狭窄。那么这个地方有狭窄的时候呢，也可以通过支架来治疗。手术治疗的风险往往比较高，因为它是在锁骨后面，背后有些神经丛。而且你把它打开以后，比较难以止血。而支架上去的话还是比较容易的，而且我们一般是用心脏的支架，因为血管的大小呢，跟冠状动脉的大小差不多。
关键问题是这个治疗到底有没有必要。我们知道有句话：你不自救，上帝也不救你。那么人体是在一个动态里头。人体如果某些功能受到损伤的话，机体本身会有一个防御的机制，不断的更正，不断的恢复。那么，当颈部这个椎动脉开口有狭窄的时候，机体就会动用其它的一些血管来弥补椎口狭窄造成的血流减少。因为椎动脉在颈部，跟很多肌肉的动脉，骨骼的动脉，都有衔接。椎动脉口堵上的时候，血液可以通过那些肌肉、骨骼里的动脉再流过去，把堵塞的部位搭桥就跳过去了。所以人体自己呢，可以给自己做这种搭桥的手术。
只有在狭窄发展很快，机体代偿不够的情况下，才真正的形成一个中风的风险。所以国外基本上不太主张做这个椎动脉开口处的支架。除非治疗以后病人仍然有症状，而且是远端栓塞的症状，而且血管状态比较好，那你可以考虑在这个地方上支架。
颅内狭窄
推荐意见：
对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄>70％的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重(Ⅲ级推荐，c级证据)。
颅内动脉狭窄，动脉粥样硬化狭窄，在中国人群当中发病率是相当高的。在这个急性中风的病人里头，如果是大血管的堵塞的话，那么大概有30%-40%的病人都是因为颅内动脉粥样硬化引起的，这跟美国和欧洲的白人都是不一样的。美国欧洲主要是心源性的，而中国往往是因为颅内的狭窄。这个发病率很高，但是现在还没有很好的治疗手段。药物治疗效果不是特别好，支架治疗效也不是很好，风险太高。在美国，2006年做过实验，那个实验发现支架比药物治疗差多了，因为风险太大。但是那个实验本身它也有很多问题，所以我们现在也在想重复这个实验。
在器械研发上，国内也确实有这种独特的需求。对急性中风的治疗，在指南这方面来考虑的话，国内也需要重新重复国外做的这些实验。因为病人的病因，病理，手术的风险的都跟国外不一样，所以我们现在套用国外的指南的话，也有它的这个问题。
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