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拔丝学堂 | 漫谈抑郁症
7月份,北大84级校友痛失了一位好同学。84英文系的屈木禾,与抑郁症搏斗多年,终于无法忍受痛苦,离开了我们,让校友们无比痛心,也切身体会到抑郁症给人们带来的伤害。于是,我们”拔丝学堂“邀请来美国华裔精神科医生袁初军博士,给大家分享抑郁症的一些常识。
袁初军,本科毕业于青岛医学院,后在北京协和医学院和新加坡国立大学继续深造,在美国罗彻斯特大学医学院获得博士学位。目前在纽约Garnet Health Medical Center做精神科医生。
本文由北大84校友唐虹、周瑛、罗金环、唐峋、郭京华、邵宏伟进行文字整理和校对,郑萍制作了语音版。
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(本次讲座的语音版如下:)
我是袁初军,承蒙北大84级罗新女士盛情邀请,今天晚上给大家谈一谈抑郁症的主要问题。其实罗新女士曾经几次邀请过我给大家做一个讲座,之前我一直犹豫着没有答应。主要的原因一个是工作比较忙,从去年8月份到今年8月份一直没有休假,同时2、3月份美国这边疫情严重了以后,我们医院取消了所有人的休假,所以工作一直特别的紧张。另外一个主要的原因就是我觉得自己才疏学浅,到"拔丝学堂"来讲课的都是各方饱学人士或者是巨贾鸿儒,觉得自己才疏学浅,担心献丑。
但是最近一件事情让我改变了我的想法,就是罗新女士转发的关于屈木禾先生不幸去世的消息。我跟屈木禾先生没有见面的缘分,但是我曾经关注罗新女士的文章,对屈木禾先生有所了解。前几年,罗新女士曾经为了帮助84级英文系汪勇先生建了一个帮助汪勇的群。因为汪勇先生有一些精神方面的疾病,所以罗新就邀请我做一些专业方面的指导,把我也拉到群里,在那个群里我就结识了屈木禾先生。屈木禾先生是一个特别热心的人,他曾经专程从北京到了重庆的永川精神病院去看望汪勇,是一个特别热情善良的人。
我做了一些幻灯片,幻灯片主要是英文做的,但是我讲主要是以中文为主。如果大家以后有需要中文方面的资料,我可以给大家提供一些。如果大家有什么问题的话,我们讲座以后也欢迎提问。我一定是知无不言,尽力地答复大家的问题。我接下来就把我做的一些幻灯片发到群里。
因为美国跟中国不一样,所以我这有一个声明。美国这边所有的讲座一般都有一个声明,就是说没有利益冲突。这个讲座就是给大家介绍一下抑郁症的一些基本知识,纯粹是以教育和普及为目的的,不提供任何治疗方面的具体建议。如果大家有专业方面的需要,一定要征求自己医生的意见。这是一个基本的、每个主讲人都要发布的一个声明。
到了二十世纪八十年代,美国精神协会发布了美国的 DSM,叫“诊断和统计手册”,基本上是美国精神科医生的圣经了。从八十年代发布了诊断手册以后,神经衰弱的名字就取消了,根据症状的不同,就分别划入了焦虑症或者抑郁症里面。但是中国就一直比较滞后,一直到八十年代以后,在中国神经衰弱还是非常的流行。
青少年自杀经常是冲动性的自杀,一般是没有谋划的,常常是一念之差的事。在他们自杀之前可能会感到非常悲哀,非常非常confused,非常非常愤怒或者是感觉到非常迷茫,同时常常在注意力方面也有问题,这是比较常见的一些症状。
同时在这些人中,他们还经常感觉到非常的stressful,就是感觉到压力很大,对自己没有信心。或者是被家长逼迫着去成功,或者是有经济方面的问题,或者是对学业对友情非常失望,又或者丧失了朋友或亲人,这都是比较常见的原因。而因为他们缺乏成年人所拥有的理性,所以他们就经常认为自杀就是他们解决这些问题的方法。
此外,他们非常的 aggressive,就是说对别人非常有攻击性,或者说有破坏性的行为,另外如果能接触到火器或其它致命武器,这也会是一个很危险的因素。因为我们经常听到青年人往往由于接触了火器而发生意外或者是自杀的情况。
还有就是近期刚刚失去了亲人或者朋友,或者是男女朋友分手了,或者是被朋友所拒绝,失去了平常的社会关系,这也是一个危险因子。
另外一个就是滥用药物的问题,这也是美国一个很常见的自杀的原因。
另外一个危险因子就是没有支持系统,就是说跟家人跟朋友关系都不好,或者是感觉到被所有的人孤立。在美国还有一个可能在中国也许有但是没那么明显的问题,就是性倾向方面的迷茫——不管他是同性恋还是双性恋,或者是不被接受,这种迷茫这种冲突也是一个自杀的危险因子。
还有就是停止为未来做计划,停止谈未来的打算,就是说基本上不再想未来的事了,而是更多的讨论关于死的问题。另外一个非常重要的危险信号就是开始把他的重要的东西都给人了,给朋友们给亲人,与他们告别之类的。这是一个非常危险的信号。我记得以前在国内有报道,一对老夫妻自杀了,自杀之前把他们家的东西都给了邻居,邻居当时不以为然,直到他们自杀以后才意识到,他们把重要的东西都给人了,那就是一个很危险的自杀信号了。
另外,情绪或者是外观的重大变化也是危险信号。比如说不关心自己了,不洗脸不洗头,也不洗澡,特别是如果平常是一个很干净的人,突然变得邋邋遢遢了,那就是一个很危险的信号了。然后就是表情,一直非常悲哀的表情,没有任何一点笑意,或者是表情没有变化,一直一种状态。还有对生活没有任何兴趣,跟朋友跟家人也不来往,孤立自己,不参加任何活动,完全隔绝于世——诸如此类的行为。
大家可能会有一种误解,认为你去问关于自杀的问题,是不是暗示他要自杀?其实在我们精神科医生看来不是这样的,你问他自杀并不会诱发他自杀,而会相反引导他去向你说出他的念头来。
所以我们精神科经常问的问题就是:你有自杀的念头吗?这是我们问每一个病人的问题,最常见的问题。所以不要担心问病人自杀的问题会诱发自杀,不会的,只会阻止他们自杀,不会诱发他们自杀。
另外一个就是可以问他以前自杀的行为的问题——刚才说的是问他以前自杀的念头,现在这个问题是问他以前自杀的行为。比如说美国很多小孩割手腕或者是服用过量药物,或者是上吊什么的,这些既往史对评估现在的自杀行为会很有帮助。
然后可以对他说好人也会遇到厄运,虽然你身上发生了一些坏事情,但并不说明你是一个坏人。也可以说好人不长寿,坏人活千年之类的话。如果病人觉得遭遇了种种不公,导致对生活失望,你就可以讲一讲关于 judgment,或者说我们现在谈具体的事情,但是我们不去论断某些人,我们是要解决问题,而不是去论断。
还可以告诉他:任何事情都没有你重要,你的健康是最重要的。不管是金钱,不管是工作,不管是升职,无论什么都没有人重要,没有人什么都谈不上。事情总会过去的,不管是你现在这种糟糕的心情,还是现在遭遇的痛苦,都不会永久的,事情总会好起来的。一切的问题都是暂时的,这些问题总是可以得到解决的。但是自杀不是解决的办法,自杀只会伤害到你和你所爱的人,对别人不会有任何妨碍的。
另外也可以说:周围的人都是关心你的人,都是爱你的人,你需要的时候我们永远都在。如果你现在不想说话的话,我们可以以后再说。或者可以给病人道歉,说很抱歉,最近太忙了,都没有时间来关心你,对不起。现在我来了,我们可以坐下来好好谈一谈。然后可以从哲学上开导他:人只能活一次,自杀永远不是一个选项。如果对方是孩子,可以安慰他:我们无条件的爱你,不管你是什么样,都是我们的孩子,我们会永远爱你的。如果病人有宗教信仰,你可以对他说圣经上说自杀是一种罪,上帝是生命的创造者、主宰者,一切都应该交给上帝,而不是由自己来决定。
在这上面罗列了一些症状,就是说你要符合其中5项以上的就可以诊断重症抑郁。对于成年人和儿童标准大致是一样的,但是稍微有一点小的不同。
稍微小的不同就是说对于儿童和青少年来说,他们往往不是感觉到非常的悲伤或者是怎么样,而是更多的表现是易激惹症状更明显,而不是悲伤的心情,所以这一点很重要。如果你看到一个孩子非常容易激惹的话,那么可能是抑郁,而不是说你看到他是很悲哀的样子,所以这一点是很重要的。
而且还必须有社会功能,比如说影响到你的工作或者你的生活,必须有严重的影响才可以。要包括至少其中之一的一个症状,就是说情绪是抑郁的,然后对于生活失去了兴趣。比如说你以前有爱好,但是你现在没有这种爱好了,这两个是必具其一的。
第二个就是说对于生活没有兴趣,然后对你的爱好也没有任何兴趣了,就是失去了兴趣。
第三个就是说有明显的食欲方面的变化,比如说贪食或者是厌食,或者是体重增加或者体重减少都很明显。
第四个是睡眠方面的问题,一个是失眠或者是过度睡眠,这都是不正常的。
第5条,就是说很明显的,家人或者是周围的人能观察到,你每天走路很迟滞,很呆板,非常无欲无求的行尸走肉一样的那种状态,或者是坐立不安的,或者是易怒易激惹,这都是一些行为方面的一些表现。
第6个就是说每天都感觉到非常疲劳,或者是没有任何的精力,做任何事情都没有精力,提不起神。
第8个就是说你的精力不济,就是干什么事都打不起精神来,集中不了精神,不能做任何的决定。
然后最下一项就是说经常会想到死亡的念头,比如说感觉到常想也许死了就好了,也许对家人是个负担,如果家人没有我,可能会生活得更好,种种之类的。有时候会开始计划怎么样死,或者做一些计划。
这总共是九大项,所以如果要有5个或者是5个以上的就符合重度抑郁的标准,叫major depressive disorder重度抑郁症。
另外这些症状也不是由于其他的生理方面的问题引起的,也不是由于滥用药物引起的,也不是由于一些普通的疾病引起的。比如说甲状腺功能低下,也会有很典型的就像抑郁症的这些表现,所以我们在诊断抑郁症的时候,一般要做甲状腺功能测试,排除甲状腺功能低下才可以诊断抑郁症。另外一个就是说这些症状也不能用悲伤或者丧亲所解释,比如说最近家人死亡了。
家人死亡以后,可能短时间内会有一些很悲伤的表现,这些表现跟抑郁症很相似,但是这不是抑郁症,我们接下来可以进一步说一下。
刚才说的重度抑郁症主要是单相的叫uniform depression,就是说单相的抑郁症。另外一个叫双相障碍bipolar,就是说有两个极,两种状态。Bipolar是说一方面是躁狂,另一方面是抑郁,这两个可以互相交替。我看罗新女士文章写的屈先生好像是双相障碍,那就是 bipolar,就是说既有抑郁的表现,也有躁狂的表现。
另外一个是月经前心情恶劣综合症,这叫经前心境恶劣障碍。这些症状可以包括焦虑,疲劳,抑郁,精神liability,就是说精神变化过快,然后还可以有一些躯体症状,比如像头疼、胃疼,然后影响到正常的功能。这个一般是在黄体期的最后一个星期,等月经来了以后,这些症状就会缓解,这个就叫经前心境恶劣障碍。
还有儿童期抑郁症,儿童期抑郁症的主要表现有表情淡漠,然后有躯体的症状,比如说头疼、胃疼之类的,然后还有一些行为方面的问题,主要是在青少年阶段,这是主要的表现。比如说像我刚才说的,它不是以心情恶劣为主,而是以冲动型,易激惹为主。
老年方面的抑郁症,老年方面可以有比如说淡漠,对任何事情不感兴趣,或者有植物人状态的情况,比如饮食和睡眠方面的问题,还有行为方面的问题,行走非常缓慢,就像机器人一样。
另外一个还有比如像药物滥用引起来的抑郁,这也是有药物滥用史就可以诊断出来。其他的还有像精神分裂症。在早期的精神分裂症,也会有一些类似于抑郁症的表现,比如说淡漠、睡眠、精神方面的行为方面的表现,有跟抑郁症有类似的地方。但是精神分裂症它的主要的问题还是精神错乱,这个跟抑郁症还是比较容易鉴别诊断的。另外就是说躯体疾病引起来的精神方面的改变。就像我刚才说的甲状腺功能低下。
然后其他的躯体疾病,包括癌症,包括心血管疾病,包括内分泌疾病,包括维生素缺乏,都可以引起类似于抑郁症的表现。然后还有一些药物的副作用,也可以像引起类似于抑郁症的表现。
另外一方面,这并不代表丧亲不会引起抑郁症,丧亲还是会引起重度抑郁症的。你就要看它的持续的时间有长短了。一般丧亲这种悲痛表现是在几星期就会有明显的好转。但是在重症抑郁症方面,这个是没有明显好转的。但是丧亲悲痛和抑郁症有可能是同时存在的。那么如果同时存在情况下,丧亲的这种悲痛就更严重,而且持续时间更长,所以鉴别诊断这两种情况,还是很有必要的。
这张幻灯片罗列了一些同时伴随的一些医学方面的问题,比如同时可以伴有心血管疾病、脑血管疾病,病人中风以后可以诱发抑郁症,痴呆病人也可以伴随有重度抑郁的情况,这种情况下,也是更容易被收住院治疗。其他疾病,还有像艾滋病,像慢性的病痛。
是的,屈先生的情况我不是具体了解。但是如果像他弟弟说的斗争了4次的话,就说明他需要终生服药了。我不知道他服药的依从性怎么样,但是我知道,经常有很多人依从性不是很好,服药以后感觉好点了,就觉得不需要用药了,自己就自动停药了。但是一旦复发以后,症状就会越来越重。
(罗新:疫情开始以来,你们医院是如何继续抑郁症和其他精神疾病的治疗的?)
疫情以来,我们反而是更忙了。本来我们医院很多科室都改成Covid-19的科室了。我们科室是最后一个,列在最后,如果实在不行的话,可能也要把我们改成(Covid-19科室)。但是好在现在疫情有所控制,我们没有改。别的科室也逐渐改成正常的科室了。我们的病人一点都没减少,反而更多了。
我记得我有一次在急诊室值班,有一位病人从急诊科转到我们精神急诊科来了,因为他测出Covid-19阳性,然后精神崩溃了。普通急诊科实在handle不了他了,就送到我们精神急诊科来了。所以,你可以看到,精神崩溃的人很多,我们要帮助解决这些精神崩溃人的问题,所以非常的忙。我们住院的病人跟平常差不多,个别的人可能由于担心Covid-19不敢到医院来。但是,由于精神科的特殊性,美国这边有强制治疗的措施,所以我们病人一点也没减少,反而更多了。
(黄秋红:谢谢袁医生,有个问题:抑郁症能否被彻底治愈?)
这个问题是因人而异的情况。有些病人是可以被彻底治愈的,就像我刚才说的,如果是第一次抑郁发作的话,大概会有40%多到50%多的情况会再次复发,那么剩下的那45%就是可以被彻底治愈的。这种情况下,一个是你服药一定要彻底,治疗剂量足够,疗程足够,同时你即使停药以后还要去精神科门诊去随诊,同时家里的支持系统足够。你的工作,你的生活、家庭都是很正常情况下,治愈的可能性很大。
这个问题,实际上在美国也是一样的。美国抑郁症也是发病率越来越高,尤其是新冠病毒这一次大爆发、大流行,对美国的经济、对美国每个人的生活都是重创,美国的失业率创了新高,美国的经济衰退也是史无前例的,美国现在申请失业金的人数大约是几千万,所以说对每个人的生活都是非常严重的打击,可以预想,抑郁症发病率会越来越高。所以说,抑郁症跟整个社会、跟经济情况、跟社会情况都有关系。而且,美国这边还有社会动荡的问题,所以问题很大,抑郁症也会越来越多。
(罗新:我觉得抑郁症的家庭支持特别重要。没有家庭支持的病人,有什么特别要注意的吗?)
抑郁症的家庭支持特别重要,绝对是这样子的。如果家里有一位抑郁症病人,确实对整个家庭来说,可以说是一个负担;同时,对一个家庭来说,也是一个挑战。所以,最主要的,我觉得是要盯住病人按时服药,要盯住病人按时随诊,要关心病人,不一定要无微不至,但是要让病人有独立的空间,但是同时也要注意关心他,让他感觉到爱。同时也要留意我刚才说的那些自杀的危险因子,一定要注意危险性。
(周瑛:袁大夫辛苦了 。那么抑郁症主要是由于受到情绪方面的打击或者压力等等造成脑部生理方面的改变而发病的?而不是相反,是由于脑部生理存在先天缺陷而导致后天发生抑郁症?)
这个问题,问得很好。根据这个问题,我觉得可以去申请一个国家自然科学基金的课题了。因为抑郁症,就像我刚才讲的,有先天性的遗传因素在里面。这个遗传,并不是说遗传的脑部结构上有什么缺陷,而是一些微观的结构,是一些神经递质方面的表达,或者它的受体的表达,这个量比较低。你从单纯的结构上,比如说从脑部的脑扫描什么的都是看不出来的。因为,这是分子生化方面的改变,是探测不出来的。这些生化改变最后也可以导致结构上的改变。
(虞玲:我也有类似的问题,到底是脑部功能缺陷还是社会因素是导致疾病的主要原因?)
抑郁症的发作既有先天性的因素,也有环境、社会的因素,不是单纯一个因素引起的。遗传方面大概能占到30%,外界的环境因素会占到更大。个人的心理调节能力、个人的适应能力也有很明显的差异,所以双生兄弟他们的研究就能证明这个,因为他们的基因都是完全一样的,而发病不同,就说明外界的因素还是作用挺大的。尤其是精神方面的问题,你自己的弹性、自己的塑性、自己的自我调节能力也是非常重要。
(乔燕:谢谢袁医生精彩讲座!抑郁症药物治疗是不是一般都要同时配合心理治疗以达到更好的疗效?)
对,我们一般都是同时治疗。就像轻症的话,甚至可以只是单纯的心理治疗,不需要药物治疗。但是对于中度以上的话,一般需要配合药物,和心理治疗同时进行。就像我说的,就像人有两条腿走路,药物和心理治疗,一般药物作用会稍微快一点,心理作用稍微慢一点,但是心理治疗是治根的,效果也会更持久一点。因为药物只能持续那么一两天时间,药物过去就过去了,而且药物副作用也比较大,所以心理治疗是非常重要的。但是,对于重度,一般首先要药物稳定住,然后再配合心理治疗,效果会更好。
(张永仙:感谢袁医生精彩讲座!治疗抑郁症一定要靠药物吗?完全靠心理疏导可以吗?我知道的例子,有的抑郁症患者被朋友拉去参加了社会公益活动,在与大家交往过程中治愈。)
抑郁症单纯心理治疗是有可能治愈的。就像我说的,轻症的可能根本不需要药物,单纯心理治疗就好了。即使是中度和重度、重症的,也是需要药物和心理同时治疗,所以心理治疗是非常重要的。同时鼓励病人参加各种活动,多交往,尽量保持正常的社会功能,对病人的康复也是非常有益的。不是仅仅呆在家里,这是不健康的。我们治疗病人的时候也是鼓励他们要多参加社会活动。
(张彩虹:就是吃抗抑郁症药的的人反应迟缓,肥胖,动作迟缓等,长期吃下午会不会变成傻子?)
(黄秋红: 抑郁症会不会遗传?)
(虞玲:网络成瘾症算不算焦虑抑郁症?)
(北大校友:有夫妇俩,男的好像得了抑郁症,但是不承认也不愿意去看大夫,脾气暴躁,天天骂人,女的很害怕,不知该怎么办。)
(卢金明:专业医生如何诊断抑郁症)
(虞玲:双障碍算不算重度精神病?)
然后至于遗传的问题,就像重症抑郁症一样,双相障碍也是有家庭史的,所以也有一定的遗传的倾向。但是again,就是说也不是说100%的遗传,大概有20-30%的患病的可能性比正常的孩子要增高一些。
(分会场的一个问题:吃抗抑郁药医药会导致双向吗?)
谢谢大家支持。希望以后与大家继续交流。
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