抵御COVID-19病毒，仅靠疫苗还不够

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研制中的疫苗或许不能完全抵御病毒，好在其它疗法也在路上。

文章经作者本人同意，译自The New Yorker杂志9月8日一期。作者Dr. Dhruv Khullar, 耶鲁大学本科，研究生，医学博士，哈佛肯尼迪学院公共政策硕士。目前为纽约长老会医院住院医生，康奈尔威尔医学院助教。业余时间为纽约时报特约评论员。

译者：做为纽约一线医生，作者亲身参与新冠治疗的同时，通过回顾人类攻克小儿麻痹症、肺结核、艾滋病等流行性灾难史，通过与同行专家探讨，对话佛奇与斯拉维等抗疫领军人物，深浅纵横的分析了疫苗及其它新冠治疗措施的利弊及可能性。海纳百川，人类与科学终将战胜灾难。

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01

小儿麻痹症，最早爆发于1894年夏天，佛蒙特州的拉特兰郡。

其早期症状为发烧、咽喉肿痛、乏力，进而伤害大脑和脊髓，导致患者瘫痪或死亡。

当地一位名叫查尔斯.卡佛利（Charles Caverly）的医生详细记载了这一毁灭性的灾难：“男孩，10岁；24小时内死于抽搐，”他写道。“男孩，10个月；六天后夭折，四肢瘫痪...... 女孩，11岁；丧生于第三天，无瘫痪症状...... 男性，22岁；三天后死亡，双腿瘫痪。”数周内，132人瘫痪，18人死亡，其中大多为儿童。

小儿麻痹症在此后的几十年中，成为人类常见的一种威胁。

病毒活跃的夏天，被称为“小儿麻痹季节”，患者染病后肌力变弱，无法自主呼吸。

1916年间，纽约市记载了九千起病例，其中六千人死亡。

1921年8月，39岁的律师富兰克林.罗斯福（Franklin Roosevelt）在新英格兰的芬迪湾，从帆船上坠入冰冻海水后，第二天背部开始疼痛，病情在一周内急剧恶化到不再能站立的地步。

尽管小儿麻痹症的死亡率随时间和医疗进步逐渐下降，直至二十世纪四十年代，病毒每年仍导致三万五千多人残废。

1952年，美国病患人数达最高点，近六万人染病，三千多人死亡。为此，父母们不敢置孩子于户外，各地推出社交距离措施，夏令营被取消，学校关门，酒吧剧院停业。

小儿麻痹症固然残酷，但并不是二十世纪中期侵袭美国的唯一传染疾病。

二十世纪初，肺结核开始与流感竞相成为世上最致命的病源。

肺结核始于病菌侵入肺部及其它器官，通过咳嗽、喷嚏、对话传染。工业革命造成都市和工作场所的过度拥挤，促使传染加速。

肺结核在有些人身上可以潜伏几十年，而在另外一些人身上却可以迅速爆发且致命：病人醒来后床单被汗水浸透、咳血、体能被消耗殆尽。肺结核常集中在移民、囚犯、贫民等弱势群体，少数族裔的死亡率比白人高出三倍。

1953年，美国八万四千多新发病人中，近两万人死亡。1962年，78岁的埃莉诺.罗斯福（Eleanor Roosevelt），在丈夫染上小儿麻痹症的41年后，死于肺结核并发症。

小儿麻痹症和肺结核的根除，均被列为美国公共医疗史上最伟大的成就。但就具体疗法，二者却截然不同。

小儿麻痹症的解决办法，是一剂仙丹妙药：乔纳斯.索尔克（Jonas Salk）1955年发明注射型疫苗，几年后，阿尔伯特.萨宾（Albert Sabin）又推出口服片。其结果，二十世纪六十年代，小儿麻痹症患者低于一百人，七十年代不到十人，1979年至今则无一患者。

与此同时，肺结核却未发现类似效应的疗法，1921年推出的卡介苗只在半数接种者中有效，在美国也未被广泛使用。

相比之下，肺结核是通过采用一系列不完美的治疗方法，被逐渐攻克的。

二十世纪四十年代，拉特格斯大学（Rutgers University）微生物学家赛尔曼.瓦克斯曼（Selman Waksman）发明的链霉素，做为抗生素最早用于治疗肺结核病人。链霉素副作用明显，即伤害神经系统，又会迅速产生抗体。

为此，其它补充药物相继问世。所有药物单独服用，效果都不甚理想，但混合在一起，病人几个月内便可治愈。

与此同时，美国结核病测试全面普及（有些行业，尤其是医务工作者，必须测试)；

公共卫生制度也在相应发展：及时通告卫生部门新添病例，以便隔离病人并追踪其接触者（相关措施至今仍在实施：本人做为医生第一次佩戴N95口罩，正是在治疗一位结核病人的时候）。

随着美国住宅条件和环境的发展，病毒也变得难以扩散，致命率开始减弱。如今，世界上每年有一千万人感染结核病，一百五十万人死亡。

难以治愈的“耐多药”型结核病仍在一些发展中国家蔓延。美国的结核病例却比历史上任何时期都少：每年大约有九千感染，五百人左右丧生。

抗击新冠病毒，人们都寄希望于类似小儿麻痹疫苗的仙丹妙药。

四月份，联邦政府推出“曲速行动”方案，投入一百亿美元展开政府与企业间合作，研发、生产、推广新冠疫苗。

其目标极具野心：到2021年一月止，提供出三亿支疫苗。美国国家过敏及传染病研究所主任安东尼·佛奇（Anthony Fauci）认为此举可行。“我希望并期待，2021年间我们可以推出不止一种疫苗。”他告诉我。

在世人的想象中，新冠疫苗是这场疫情戛然而止的决定性因素。但是，并不是所有疫苗都像索尔克所发明的那样神灵：有的疫苗部分有效，有的在某些人身上有效，有的效力随时间减弱，有的因生产或推广难度过高以致于无法普及到每一个人。

上周，美国疾病控制与预防中心写信通知各州政府，做好秋季推广疫苗的准备，并用疫苗A和疫苗B来描述其进展 - 基本可以肯定它们分别代表辉瑞（Pfizer）和莫德纳（Moderna）所研发的疫苗。

这些疫苗的发展令人鼓舞，但并不保证它们能成为万能良药。“除非有完美疫苗-事实上机会微乎其微-总会有人不幸被感染，”佛奇说。“疫苗与否，我们都需要拓展其它疗法。”

我们或许会很幸运，但要做好在没有万能良药的情况下，采取类似于攻克肺结核的综合渐进手段，抵御新冠病毒的流行。好在疫苗并非目前唯一加速研制的疗法，正在发展中的三种不同治疗方法：抗病毒药物、抗体、免疫调节剂也或将迅速问世。这些疗法单独或与疫苗混搭，均有可能协助我们扭转局势。

02

   疫苗

抗御严重急性呼吸道症候群冠状病毒2号（SARS-CoV-2）及其导致的新型冠状肺炎（COVID-19），有很多方法：

我们可以控制病毒在人群中扩散，可以在病毒与高危人群 - 特别是医护和基础设施从业人员 - 之间设立屏障；

我们可以使用治疗手段阻止新近病人病情恶化，也可以采用干预介入等方式给予危重患者战胜病毒的机会。

以全面包抄的手法，我们可以让病毒无法施展魔力、难以致命，进而改变瘟疫流行的性质。

疫苗是抗疫第一步：它将阻止病毒在大众间传播。

世界卫生组织统计资料显示，至少有170个疫苗试验正在各国进行。目前美国疾病控制与预防中心密切关注的两种疫苗之所以有望今秋问世，是它们所采用的新型研制手法，通过以往十年间的发展，提供了快速研发的条件。

过去，疫苗科学家需要隔离病原体，在鸡蛋或细胞中培育疫苗，然后以消弱、灭活、或切片的形式注入病人体内，冀以达到长期免疫效果。疫苗研制方法各异，过程需要数年，结果参差不齐。

新型的疫苗研发，是通过一种类似于输送不同乘客的交通工具的“疫苗载体”，在无需重建“交通工具”的提前下，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）以预先开发且无害病毒为载体 - 莫德纳（Moderna）疫苗所用的信使核糖核酸（RNA）- 被相对容易的注入人体内。

通过载体，莫德纳用42天完成病毒基本测序，发展出疫苗信使核糖核酸-1273（mRNA-1273），6个月内完成一期临床试验。整个过程在以往需要三到九年。

“好的载体，基本上适用于任何抗原。” 目前正与强生公司合作发展疫苗的哈佛大学副教授鲍里斯.佐克（Boris Juelg）告诉我。“从安全角度讲，一个被数以千计人试用过的载体，更可靠。” 

但无论疫苗如何炮制，都需时间证明其安全与疗效。

即使是那些引导疫苗发展的人，也觉得政府列出的时间表过于乐观离谱。

美国国立卫生院扶植的疫苗临床试验基地网络负责人雷瑞.科里（Larry Corey）曾指出：一种在七月份开启一期试验的疫苗，需要约七个月验证其真正疗效，即明年二月才能出成果：这是”再简单不过的数学“，他说。 

疫苗研发“曲速行动”的领军人物蒙塞夫.斯拉维博士（Dr. Moncef Slaoui）也认为，疫苗在大选之前被批准的“可能性极小”。（斯拉维博士还曾说过：疫苗研发过程中，如有不当干预，他将会立即辞职。）

验证疗效并不是疫苗研发的最后程序。“疫苗推广极具挑战，”鲍里斯.佐克指出。“即使疫苗安全有效，也不代表世人会随时步入诊所接种。”

美国疾病控制与预防中心在上述提到的信中表示，临床试验结果如若迅速有效，最初也只能提供数百万剂，远不足以满足群体免疫和根除疫情带来的社会经济困扰的需求。

更棘手的是，信中提及的辉瑞和莫德纳两种疫苗，均需储存在零度以下：莫德纳疫苗为零下4度，辉瑞则是零下94度，且要在数周内先后注射两针。疫苗推广和管理着实不易。

最后，同意注射疫苗的人数要达到足以抵御病毒的程度。

就如何与公众沟通疫苗一事，佛奇表示担忧：“我并不喜欢‘曲速行动’一词，”他解释道。“它错误的暗示着一种贸然行为。人们每每听到‘贸然’一词，都会怀疑其安全性，觉得草率推出的产品不完全可靠。”曲速行动中所涉及的速度，佛奇指出，应该与减少财政风险挂钩：政府在疫苗尚未批准之前，预定了数以百万计的疫苗。“疫苗如果无效，损失可达数亿美元，”他说。“疫苗如果安全有效，所节约的则是四到六个月的等待时间，那才意义重大。”

早在新冠疫情爆发之前，美国的一些名人政客就已酝酿出不少不实的疫苗怀疑论。

近年，对疫苗的疑虑逐渐增加，有人甚至怀疑那些有着可靠记录的疫苗（由此美国在2019年发生了近几十年来最大的麻疹疫情）。

新冠疫苗的安全记录尚无，“疫苗被大众接受，需要时间和证据显示接种后副作用不明显。”斯隆.凯特林研究中心的医药政策专家彼得.巴克（Peter Bach）告诉我。"即使疫苗研制成功，很多理性的家长也不会让孩子在没有可靠安全数据的情况下接种。“

最近有民意调查显示，疫苗即使是廉价充足，大约三分之一到一半的美国人也不会注射。疫苗倘若部分有效，需要接种数针，且免疫期限不详，情况就会更加复杂。如果只有部分人免疫，迅速达到群体免疫的构想只能是痴人说梦。

所有这些都意味着，仙丹妙药式的疫苗至少在目前不一定可行。

”在我看来，希望靠疫苗来尽快扭转疫情局面，是最无可能的希望，“彼得.巴克说。”我本人就不会把这个社会的前途押在新冠疫苗上。“

但部分有效的疫苗，如能与接触追踪和社交距离相结合，也应起到渐进的作用：接种过疫苗的人感染可能性降低，进而减少传染他人的可能，病毒的威力也随之减慢、减少。

03

抗病毒药物

抗病毒药物的作用异于疫苗。疫苗在人体内，犹如一份在遇到突袭前预警的机密文件，它让免疫系统在遭遇病毒感染前做好准备。

抗病毒药物则是在攻击势力抵达后，用来反击的。

正如马修.哈德森（Matthew Hutson）在他最近所著的“抗病毒药物发展调查”中所描述的，抗病毒药物可通过抑制病毒穿入宿主细胞、抑制病毒酶的复制、和抑制病毒成熟所依附的蛋白等途径发生功效。

医生把目前的新冠肺炎分为两个阶段：早期或轻微病例呈现的病毒复制驱使下的症状，晚期或严重病例症状则是免疫系统过度活跃于抵御病毒对身体造成的破坏。

抗病毒药物在重症出现之前的早期更有效。

目前抗击新冠唯一见效的抗病毒药物瑞德西韦（Remdesivir），在插管或需要高密度氧气，即后期处于免疫系统活跃阶段的病人身上几乎无效，但对患病四天左右，病毒尚在复制状态的轻微期病人却迅速有效。研究人员正专注于其它更有效的抗病毒药物，用以替代瑞德西韦或与之配合治疗。

抗病毒药物在疫情中能够起到作用，但目前可供医生选择的极少。

今年三月，我开始参与新冠治疗时，正是纽约疫情大爆发之际，我们下了很大功夫理解病发过程并调整医院结构以应付疫情高峰。

当时仅有的几种抗病毒药物如羟氯喹(hydroxychloroquine)和阿奇霉素(azithromycin)都对新冠无效。

我们唯一能做的只有协助病人抗击病毒：让病人俯卧舒展肺部；试用多种输氧设备；为最危险的病人安插呼吸机，希望病人的免疫系统能够取得我们所不能及的。

有效的抗病毒药物本应为我们提供治愈的武器。

长期以来，抗病毒药物常被用于治疗疱疹和流感病毒。而它最成功的应用，是对付人类免疫缺陷病毒（HIV）。

最早的HIV抗病毒药物AZT，首发于艾滋病出现6年后的1987年。1995年，更有效的“混合抗病毒药物”，开始利用内含的不同机制同时抗击病毒，致使其无法对任何单一药物产生抗体的逃离现象。

抗病毒药物有可能在治愈新冠上发展迅速，是因为感染人数之多，疫情发展之迅速，给研制者提供了更广泛的机会。

HIV感染大约需要九年左右发展成艾滋病，新冠病毒感染病人的病情则发展迅速，几周内就能对药效有所判断。

迄今为止，新冠病毒研究仍集中在住院病人身上。而真正能够扭转疫情蔓延局势的，是在非住院病人身上测试药物，以减少人群流动中的病毒传播。及时治疗，实际上也是一种预防形式。

2011年，一项里程碑式的研究发现，HIV感染者若在早期开始使用抗病毒药物，传染病毒给伴侣的机率极低。由此，“及时治疗即为防御”的概念得到大力推动。（HIV传染减低速度之快，致使项研究结果被提前四年公布：再不将其推广已经有违道德理念）。

在保障安全和减少副作用的前提下，那些有可能被感染的HIV阴性群体也开始使用抗病毒药物。

“暴露前预防”，即PrEP（pre-exposure prophylaxis）是目前HIV的主要防御策略。与保险套相结合，PrEP几乎消除感染HIV的危险。同样的防御策略也适用于流感：医生会处方特敏福（或达菲Tamiflu）给养老院居民、产后妇女、以及因慢性病容易导致流感并发症患者。

抗病毒药物是否可以做为预防，应用于尚未感染新冠病毒的体弱者？

瑞德西韦仅限于静脉注射，实用有限，但默克公司（Merck）与睿智贝克生物（Ridgeback Biotherapeutics）正在合作研发一种名为MK-4482口服抗病毒药物（曾用名EIDD-2801）。

六月，药物进入二期临床试验，研发人员希望它能在几天内将病人感染的病毒减弱到毫无察觉的地步。不难想象该药将会适用于那些测试出阳性但不需住院的病人和他们接触过的人。

有迹象表明， 意在对付流感的MK-4482，也适用于中东呼吸综合征（MERS）和非典型肺炎SARS)等其它冠状病毒。“至少在体外试验时，它适用于所有冠状病毒。”默克公司领导该项研究的尼古拉斯.卡森尼斯（Nicholas Karsonis)告诉我。这种结果最理想：“未来病毒若产生变体并蔓延，我们可以便捷的在此基础上发展新疗法，“卡森尼斯说。

四月初，我曾治疗过一位名叫约翰的中年病人。在我见到他之前，约翰已看过两次急诊。他一直感到不适：乏力、发烧、咳嗽，但血氧平稳，于是被告知回家隔离，病情恶化再来医院。他的呼吸日渐困难，入院三天便被转进重症病房插管治疗。

在约翰病情演变几周内，医生和他都知道是新冠病毒在捣乱，但却没有合适的药物让他和他周围那些有可能被感染的人服用。约翰在撤管后的数周依然虚弱迷糊，我不敢说抗病毒药物会在他身上起作用，但如果在他第一次看急诊后，就能像肺炎病人服用阿奇霉素（azithromycin）Z-Paks一样服用抗病毒药物，应该可以帮助观察药物是否有抑制病情的效果，进而应用于其他人身上。

04

抗体疗法

抗体与抗病毒药物的相同之处，是阻止病毒在体内扩散；不同的是，它来自于人体自身的细胞。抗体应用的关键是如何将其传送到不同的人体内。

抗体药物疗法历史悠久：十九世纪九十年代初期，柏林的两位医生兼科学家埃米尔.贝林（Emil Adolf von Behring）和北里柴三郎（Kitasato Shibasaburo）开始将白喉复建后的动物血液用于其它动物的治愈与防疫。他们利用天竺鼠、山羊、和马匹试验成功后，很快应用于人体并推广于世。1896年，《柳叶刀》杂志称其为”十九世纪医学史上重症传染病疗法的最重要发展“。

1901年，埃米尔.贝林获得首枚诺贝尓医学奖。在以后的几十年里，治愈病人的血液（”恢复期血浆“或“恢复期血清”，依血液产品而定）开始用于治疗肺炎。

1918年流感爆发时，研究人员发现抗体的应用有助于降低死亡率。一个世纪前的研究有其局限性；但传染病专家仍承认，当时抗体疗法的效用或许真的成立。

二十世纪四十年代，抗生素被广泛使用，血清疗法急速减少。

部分原因在于动物血液输入人体，有引发并发症的潜在可能。它通常会引起发烧、发冷、及过敏反应；效果也因血清的源头而异；抗体还要与人体特定的抗原相吻合（同时活跃的同一种病毒或细菌可能会有不同的分支）。而杀伤力等同的抗生素却更可靠、安全、且易于生产。

二十世纪九十年代，由于许多曾被驯服的病原开始对抗生素产生抗力，人们对”恢复期血浆“的兴趣得到回升。此时，人体血液也开始被使用，过程更安全。

在非典（SARS）、甲型流感（H1N1）、和埃博拉（Ebola）病毒感染的病人身上，”恢复期血浆“呈现出减少病毒程度甚至是降低死亡率的潜能。但是，临床试验中的“黄金标准随机试验”证据依然不足，当”对照性试验“测试方法出现时，病毒早已转移它处，即需要寻找新的病人来测试。

八月间，美国食品医药监督管理局紧急批准使用”恢复期血浆“。该决定的依据，是梅奥诊所研究人员未发表的一项研究。

虽然缺少批量病人测试，也未经同行评阅，但该研究发现，入院三天内使用”恢复期血浆“的病人比后期使用该疗法的病人恢复率高。

美国食品医药监督管理局官员斯蒂芬.汉在新闻发布会上，过于夸张的阐述了这些研究初期所证实的好处，引发各界专家及政策制定者的批评（汉事后已道歉）。

与此同时，美国国家卫生院所组织的新冠肺炎治疗专家指导小组也发表声明，指出目前“数据不足以证明‘恢复期血浆’治疗新冠肺炎是否有效“。小组强调了”随机对照性试验“的必要性。

美国有七万多新冠病人已接受”恢复期血浆“疗法。

医药政策专家贝克对于美国至今尚未完成一组”随机对照性试验“以评估药效感到不可思议。“这太过分，”他说。“难以置信那些世界级研究机构至今尚未采取行动，确定其效应。上万美国人已经接受过治疗，我们却不清楚它的疗效。” 

阿尔伯特.爱因斯坦医学院和纽约布朗克斯的蒙特佛医疗中心传染病部负责人丽丝.佩罗夫斯基（Liise-anne Pirofski），在以抗体为基础的免疫研究方面，有三十多年的经验。

为弥补这项空白，她目前领导了一个大规模、数家医院参与的”恢复期血浆“疗法的”随机对照性试验“。多年来，她总觉得自己所倡导的疗法被冷落，新冠肺炎的急于寻找突破让她看到希望。“我们中很多人跃跃欲试，”佩罗夫斯基告诉我。“世人从中或许可以看到抗体疗法治愈传染病的重要作用。”

有关血清疗法的实用、可靠、可行性的疑问从未中断过。免疫系统产生出的抗体质量各异，新冠病人的血浆有可能含上千种冠状病毒抗体，其中只有部分有效（有的成功锁定病毒的冠状型蛋白，进入人体细胞；有的仅依附在非重要的病毒结构上）。更有甚者，在类似于猫和老鼠的游戏中，病毒还会设计发展出“诱饵”病原，导致接受治疗的免疫系统产发无效抗体。

为此，一些医药生化公司试图锁定最为有效的冠状病毒抗体，研发成抗体药物，即众所周知的“单克隆抗体”，大批量生产。

这些抗体在细胞中培植，然后分离，用于人体。

七月份，位于纽约塔里敦（Tarrytown）的再生元制药公司（Regeneron）宣布其抗体药物REGN-COV2进入三期临床试验，将在一百个实验点测试两千名病人。

“我们大量生产的，是最有效的新冠病毒抗体，” 研发团队负责人克利斯多.克劳索（Christos Kyratsous）告诉我。

REGN-COV2含有两种抗体，对中和病毒尤为有效。它既可做为综合疗法也可防止病毒逃离。“病毒虽然成熟快，但据我们了解，冠状病毒很难同时避开两种抗体，”他解释道。

再生元制药的测试包括药物在特定状态下的功效：病人暴露于病毒之前；暴露于病毒之后；感染上病毒后等不同阶段。

迄今为止，美国食品医药监督管理局只批准过一种锁定病毒的抗体药物：呼吸道合胞病毒抗体 - 病毒可导致儿童或成人感冒，对早产婴儿有致命威胁。

第二种是正在审批之中，克劳索参与研发过的埃博拉抗体药物（埃博拉药物的研发经验，有助于再生元制药发展与新冠病毒相关的药品）。展开临床试验的同时，再生元制药最近与联邦政府签订了价值四亿五千万的REGN-COV2生产合同。药物如证明有效，美国民众则立即可以使用。（抗体无法生产成片，须使用静脉注射或打针的方式注射进体内，可被胃酸迅速消化。）

纽约疫情最严重之际，我治疗过一位重症病房的护士。入院数天前，她开始咳嗽，情况恶化期间，由丈夫照顾。因医院不允许探视，我每天下午给她丈夫打电话，直到有一天他也躺在了妻子隔壁的病床上。夫妻病发时间刚好交叉：她出院时，他被转进重症病房。

以此为例，就能看清抗病毒药物和抗体混合使用的效果：做为基础设施工作者，她应该使用“暴露前预防”的抗病毒药物以减少感染病毒的机会；感染后，两种药均可以帮她战胜病毒并减少传播。妻子病发时，丈夫可以开始使用抗病毒药物，抗体治疗又可防止两人病情恶化。（在重症病房治疗数日以及在恢复区停留数周后，丈夫也得以出院与妻子汇合。）

每一步，病毒都应该被反击包围。“新冠病毒很有可能需要多种药物干预，”佩罗夫斯基说。“结合抗病毒药物和抗体药物，会有效于单独使用其中任何一种。”

05

免疫调节剂

对于医生来说，没有比眼看着病人因无药可救而生命衰竭更令人沮丧的。

今年春天，我有一位病人叫萝丝。她虽年事已高，但精神焕发。我见到她时，曾考虑过是否让她在家恢复：她的症状并不明显，有些微的既存疾病。当我问她是否可以走路时，她说她更想跳舞。第二天一早，情况开始变化，她只能说短句，中间需要喘气。随着时间的推移，她的呼吸越发困难，血氧极速下降。病情恶化时，她体内炎症加重，开始昏迷，器官逐渐衰竭。

我致电其家人，她儿子告诉我他母亲很久以前就已决定，不会靠机器来维持生命。他含泪在视频上与母亲告别，看着她透过氧气面罩呼出最后一口气后闭上眼睛。

病人尸体解刨显示，冠状病毒通常会侵蚀重要器官。其中受影响最严重的是肺部，更确切的讲，是那些复杂的气囊系统，以及用于人体氧气与二氧化碳互换的肺泡。

随着病情发展，病毒充斥肺部，人体内在狂乱的反应下掀起免疫风暴，发动无数免疫细胞抵御病毒的同时，也对身体造成严重伤害，疾病在此进入第二阶段：格外纤细的气泡在这场免疫大战中成为牺牲品，液体漏进气囊，死亡的细胞和蛋白一起形成阻隔，所维持的分子停止发生作用。无数气囊被摧毁，关闭了通往体外的微观导管，病情也由此进入最后阶段，即阻止病毒复制的药物已不再有效。

“早期发病时，你希望免疫系统加足马力工作，”佛奇告诉我。“希望它有助于战胜病毒。但是，病情严重期，已经不再是病毒的问题，而是免疫系统螺旋式失去控制。”

免疫调节药物并不抑制病毒复制，但却能阻止恶性炎症升级。越来越多的证据显示，这种药物在新冠肺炎后期有效。

最常引用的例子是地塞米松（dexamethasone），一种廉价通用的类固醇，它可以迅速控制免疫系统。疫情爆发初期，人们还不确定类固醇有效与否。六月份，英国的一项重要研究发现，地塞米松对新冠肺炎严重的病人起到很大治疗作用：它导致插管病人死亡率降低三分之一，需要氧气但未插管病人死亡率降低五分之一。在美国医院里，地塞米松也被用于新冠肺炎严重的病人，它很可能就是死亡率减低的原因。人们仍在寻求更多更好的免疫调节药物。

传染病医生，哈佛大学助教迈克.曼索（Michael Mansour），是众多研究新冠病毒与免疫系统复杂关系的研究人员之一。

“我们正试着查清，病人在什么时候由病毒扩散转为免疫失调，曼索说。”我们要在种种蛛丝马迹中找到平衡点。“

”新冠肺炎病人体内，有许多名为”细胞因子“的免疫信号分子活跃于病情不同时期的血液中，‘细胞因子’用于释放紧急信号，通知免疫系统何时回应。哪个细胞因子促成毁灭性的回应？如何锁定它们？”

“类固醇终究是一种爆炸性选择，“曼索说。”它关闭了一切。而我们要做的，是有选择性的抑制免疫系统。”

曼索的团队正在观察，倘若控制一个尤其难搞的”细胞因子“-“白细胞介素-6”，是否可以防控新冠肺炎晚期的病发症。IL-6以促使炎症升级著名，同时与某些自身免疫状况包括血管炎和类风湿关节炎相关。

中国的一项小型试验显示：21位病人中，使用过一种名为单克隆抗体注射剂，即IL-6受体抑制剂的人，炎症减少，缺氧程度降低。

曼索团队的研究，含括波士顿地区的七家医院和数百位病人，随机配给参与者单克隆抗体注射剂或安慰剂。曼索希望年底能有结果，但即使单克隆抗体注射剂效果不佳 - 最近出现的两例IL-6受体抑制剂的研究均受到否定 - 他也相信，免疫系统的研究结果，终将会成为新冠肺炎治疗中关键的组成部分。

免疫系统调剂很多，不同药物锁定这一复杂机制的不同部分。“有了免疫调节剂，我们如入富人之境，“曼索说。”已成药物很多。“ 不少用于治疗自体免疫性疾病如牛皮癣、多发性硬化症、克罗恩症等药名最后的“mab“是单克隆抗体的简称。（与再生元制药所生产的病毒中和抗体类药物不同，免疫调节剂类药物锁定的是免疫系统而不是病毒）。

目前市面上有英夫利昔单抗（infliximab）、阿达木单抗（adalimumab）、托珠单抗（tocilizumab）、曲妥单抗(trastuzumab)、 优特克单抗(ustekinumb)和 卡纳单抗(canakinumab)等。“在成品无数，”曼索说。“药物既有效又安全的情况下，已不再需要发展新型免疫调节剂。我们要做的，是在这些成品中找出最适合新冠的。“

萝丝以及类似病人，可以说是经历了新冠肺炎中的“过界”过程：一旦过了某种阶段，身体开始伤害自身。这种后期阶段的病情，已不再是病毒复制而是人体免疫系统的问题，它让我们无能为力。免疫调节剂在此或许可以起到治愈作用。

06

众‘药’成城

如此之多的新型新冠治疗方法，何时才能起到决定性的作用？

流行病学家常用数字来衡量一种疾病的致命程度：”病死率“，即病患死亡人数除以病患总人数所得到的百分比。这个数字决定世人对疫情扩散的关心程度和攻克上的轻重缓急。

新冠病毒的病死率很难确定，因为我们不清楚到底有多少人感染（疾病控制预防中心最新数据显示，实际感染人数是确诊人数的很多倍，即病毒比世人所想象的更具传染力，致命程度缺更低。）

无论比率如何，几乎可以肯定这些研究中的药物将有助于降低这一数字，低到可以终止因疫情而世界停滞的状态。

不久前，我同麻省总院传染病医生拉吉什.甘地（Rajesh Gandhi）对话。

甘地治疗HIV几十年，即将出任HIV医学协会主席（很多HIV病人因免疫系统衰弱而发展成肺炎）。甘地目前是美国国家卫生院新冠肺炎治疗政策小组专家。

“HIV危机伊始，我们毫无办法，”他回忆道。“只能看着病人慢慢死去。”征服艾滋病，很大程度采用了肺结核的治疗模式。至今仍没有万能的HIV疫苗，病毒还在世上流行。

但在相对短暂的时间内，即二十世纪九十年代中期，不同药物综合在一起，对其致命程度产生关键影响。在公共卫生措施配合下，这些药物扭转了世界与病毒的关系。HIV威胁尚存，但我们已有足够的方法对付它。

这场疫情，常让我感到迷茫。在病人身边，我常觉得束手无策：害怕自己被感染，或是携带病毒回家，感染家人。

晚上，如有时间和精力，我会坐下来查询同行们在艾滋病蔓延第一年间所著的书籍和文章。

他们当时所面临的挑战似曾相识，他们的记载给我希望。一步一个脚印，医疗和科学进步逐渐将其征服，攻新冠病毒也将如是。

“对于HIV，从来都不是一药定乾坤，”甘地医生告诉我。

“而是众‘药’成城。”

【译者介绍】国际新闻本科，经济管理硕士。目前就职于一家英国投资基金管理公司北美地区CFO。微信公众号“闲风年间”。

前文导读《参加新冠疫苗三期试验的华人》《美国因新冠去世患者的年龄中位数为78岁》《美国会再社会经济停摆抗疫吗？》《怀念美国小镇的中医针灸师》《“人权”幌子催生的暴利行业和三次公共健康危机》《不遵守防疫规则 这个秋天会很难》《从纽约到犹他，美国医生抗疫漫漫之路》《国会调查川普政府抗疫工作，传讯福西博士等要员》

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