年轻的医学

国内新冠疫情数据乱象频出

张文宏团队半年前发布的一份科研成果，是基于今年春季上海疫情进行的分析，主要有两个关键结论：
1.上海市核酸检测阳性总数的98%无症状；
2.奥米克戎的轻症感染者，有发烧症状的只占4%。

而就在不久前的12月初的时候，我们的卫健委每天报道的无症状感染者，还稳定保持在90%以上：

无新增死亡病例。无新增疑似病例。 

31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告新增无症状感染者31911例，境外输入191例，本土31720例： 

重庆6433例，广东6315例，北京4020例，山西2123例，四川1244例，新疆968例，云南857例，广西751例，天津720例，吉林714例，陕西686例，黑龙江666例，湖北658例，青海641例，山东605例，辽宁507例，江苏487例，甘肃471例，河北436例，宁夏431例，河南366例，安徽291例，湖南278例，内蒙258例，浙江201例，上海174例，贵州141例，福建119例，江西81例，海南62例，西藏12例，兵团4例。

来源：国家卫生健康委员会网站，11月30日数据

到今天，网友们不禁问，疫情解封前，90%以上的无症状感染者都去哪了？为什么解封后，我们迎来的这一轮疫情，感染者90%以上都是有症状的，鲜有无症状感染者。就我个人而言，我认识的感染者中，有症状的不下百位了，仅有一个朋友跟我说过他是无症状的。

现代医学是一门十分年轻的学科

联系我最近几天看的基本医疗相关书籍，不禁感叹，现代医学可能真的是一门太过年轻的科学，年轻到它还没有做好足够的心理准备，去面对这个真实的世界。是什么原因导致医学进展如此缓慢呢？

对医学稍微了解的人都知道，人类几千年的文明中，其实医学几乎都是没怎么发展的，真正开始大发展，是在20世纪后，尤其是二战以后。而就连这最近一百多年的发展进程中，也不是一路向前的，而是时而前进，时而后退，整个进程可以说是相当曲折了。

在人们的医学认知水平还很低的时候，医学界能够理解药物的效果，主要靠偶然和运气。在今天，医学取得了飞跃式的进步，但是进步之下仍然有阴影。“循证医学”正是回应了这种现实需求，才得到了人们的不断重视。科普作家李治中说，“每一次药物和医学进展的背后，都是人们与根深蒂固的传统误解的生死搏斗”。

鸦片是人们最早发现的有效药物之一。早在6000多年前，苏美尔人就开始从罂粟里收集鸦片了。它的作用很明显，如果有一样东西，能帮你快速止疼，缓解忧郁情绪和呼吸短促，那你立刻就能发现它的药效。

能够治愈疟疾的奎宁也是一种有效药物。在17世纪前半期，用金鸡纳树树皮磨成的粉，开始在欧洲被用来治疗疟疾发热，它就是后来的奎宁，是欧洲第一种能真正治愈病人的药物。人们能够理解奎宁的药效，是因为疟疾这种传染病具有标志性的发冷和发热周期，医生能辨识出得病的症状，而患了疟疾的人发烧病倒了，只要服用树皮磨成的粉就能痊愈。

从鸦片和奎宁的例子，你可以看出，古代医生们能够认识到药物的有效性，主要还是凭借运气，那些药的效果都非常明显 ，甚至不用专门观察也能注意到。不过，能理解药物有什么疗效，可不等于人们解释疗效的理论是正确的。比如，在罗马名医盖伦看来，鸦片是能够麻痹感官、引起熟睡的最强效的药物。但是，包括他在内的很多医生都不清楚，鸦片具有消除窒息感的作用，不是因为它能够帮助病人恢复呼吸，而仅仅只是因为它能消除人们对呼吸不畅的感知。

想象一下这个场景：一个人病入膏肓，家人围在病床前痛哭流涕，而医生却建议病人服用一剂砒霜。这时，病人会有什么样的感受？这听上去很荒谬，但是砒霜、汞、铋这些剧毒之物在20世纪初曾被当作灵丹妙药，用以治疗医生们束手无策的病症。

虽然医学古已有之，但是医学并不天然等于科学。20世纪初期，医学就像一种在现代化机构中进行的巫术。那时，医生们渴望尝试任何新的治疗方法，即便这些方法没有经过任何科学的论证。那时的医学文献在今天看起来非常魔幻，医学界的前辈阐述如何进行放血法、拔罐法、大泻法，或者把病人的身体浸泡在极冷或极热的水里。

20世纪初，准确的诊断对医生而言还是小概率事件。有一个纽约的医生因为善于诊断伤寒热而名声在外，被誉为诊断大师。伤寒热是当时纽约各家医院最常见的疾病，这位大师诊断的方法是舌诊，他相信靠触摸病人的舌头就能发现身体的异常。面对这位大师，每个患者都要伸出舌头，由这位大师捏在拇指和食指间，感受舌头的质地和异常。从一张病床移动到另一张病床，这位大夫告诉一个又一个患者他们得了伤寒热，或者正处在伤寒热早期。事实上，与其说这位大夫是个成绩显赫的诊断家，不如说他是个卓有成效的病菌传播者，他成功地扩大了伤寒热的传播范围。

到了30年代，解剖学和生物化学比以前复杂得多，微生物学和免疫学已经改变了医生们对一些主要传染病的理解，但是医学院的教育仍然非常保守。在医学院，学生们被教授如何诊断和解释。他们能向病人和家属提供的，就是疾病的名称，如果可能的话，说明是什么东西导致了这个病的产生，预测以后会怎么发展。诊断和预后是那时候医学体制的巨大进步，这个成功得益于医生们数十年来对病例的细致观察。

但是，变革在30年代发生了。1937年，磺胺类抗生素治愈肺炎的几个案例引发了纽约全城的轰动。人们听到了抗生素的神通，确认了医学的崇高地位。抗生素的应用使很多疾病可以被治愈了，医学开始转变为真正以科学为基础的技术。

中国有部电影叫《盘尼西林·1944》，讲述了抗日战争期间，中国战士拼命保护两箱盘尼西林的故事。盘尼西林就是我们常说的青霉素。这个故事贴切地描述了40年代人们对抗生素的热切期盼和渴望。要知道，在青霉素问世前，肺炎还是不治之症，得了这种病就会被宣判死亡，而在青霉素问世后，肺炎的死亡率降低了80%。在那个年代，青霉素是毫无疑问的灵丹妙药，切实地让病患和家属看到了起死回生的可能性。

五六十年代，更多的抗生素问世了，很多感染类的疾病得到了控制。随着二战的结束，美国加大了对医学研究的投入。不仅成立了更多的医学院，还极其慷慨地给予大量拨款。在这种环境中，医学将临床和科研紧密结合起来，终于告别了巫术式的治病方法。

有意思的是，当医学越来越发达时，“神医”反而变少了。现代医学的逻辑和神医的逻辑是相互排斥的。现代医学讲究临床观察、实验室证据和病理逻辑，医生的个体诊断都要建立在医学同僚的共识之上。接受了现代医学的系统教育后，医生们更清晰地看到现代医学能解释的疾病只占小小的一部分，医学并不能保证每个患者都起死回生。

医学的局限性是现代医学始终面临的难题。今天，医患矛盾就是医学困境的具体表现。患者们总是期待遇到全知全能的医生，而医生们都知道医学的局限。在美国，医生常常被患者起诉，收入最高的外科医生也是最常被起诉的职业；在德国，2014年关于医疗事故的申诉近1.5万起，而德国总人口数仅仅只有八千万；在俄罗斯，12%的住院死亡是因为误诊。这是我们必须面临的现状：医学虽然在20世纪获得了飞跃式发展，却远没有达到全知全能的地步。

我个人对于医疗机构业务开展的感受
其实我在转型后，也深感医疗机构业务开展比想象中要慢很多，尤其是新业务，普遍要经历漫长的评审、拿证阶段，即便所有流程走完，在业务正式开展前，还需要进行反复的合规性培训。

很多人问，我们明明已经接种了三针疫苗，为什么还是那么轻易就被感染了？因为疫苗研发的效率压根就跟不上病毒变异的速度。每一个疫苗的上市，都要经历漫长的临床测试阶段。很多医疗产品难以上市，并不是技术问题，更多时候都是缺少足够的临床数据支撑，盲目上市存在很大的潜在风险。

基因编辑技术在临床应用过程中遇到的问题

2018年11月26日，生物物理研究者贺建奎宣布，世界第一例免疫艾滋病的基因编辑婴儿，已经在中国诞生。这件事引起了全球科学家的反对和谴责，一下把基因编辑这项技术推进了人们的视野里。有人对这项技术能做到的事表示惊讶，也有人听到消息之后感觉非常恐慌。惊讶和恐慌这两种情绪，很可能都是因为对这个技术并不了解，才会被不同人的不同说法影响。只有了解了这个技术的本质，才能抛开情绪，回归理性。

图/王立铭《上帝的手术刀》

从理论上来说，用 CRISPR/cas9 破坏掉 CCR5 基因，确实可以让孩子在很大程度上天生免疫艾滋病，但是根据美联社的报道，孩子父亲的艾滋病已经得到了很好的控制，母亲根本就不是艾滋病患者，那就意味着，只要他们在人工授精的环节中对精子做了消毒处理，同时母亲在怀孕期间注意自身的防护，那孩子根本就不可能得艾滋病。

也就是说，这个基因编辑的操作，收益是几乎可以忽略不计的。而且，CRISPR/cas9 技术还远远不够成熟，它在破坏目标基因的时候发生“脱靶”——就是不小心破坏了其他正常基因——的可能性非常高。这个不小心破坏的基因会带来什么影响我们并不知道，为什么要让两个根本不会得艾滋病的孩子承担这样的风险？

这就是医学技术在实际应用中经常会面对的问题，没有足够的临床数据支撑的情况下，很难得出准确的结论；即便拿到了足够的临床数据，但是对于一些新产品、新技术，因为患者使用的时间还太短，我们也很难判断未来是否还会存在什么不可预知的风险。

国内医学的发展，其实就最近这么几十年，跟欧美的差距是客观存在的，但我希望大家对我们的医学和医生多一点尊敬，也多一点耐心。

参考资料：
1.[美] 刘易斯·托马斯《最年轻的科学》；
2.[英] 德劳因·伯奇《药物简史》；
3.王立铭《上帝的手术刀》。

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