严俊、兰雅心 | 不完全信息与无序自选择：对“就医分流”困境的理论解释
专题导言
自上世纪40年代哈耶克首次认识到信息在市场运作中的重要性以来，伴随着信息经济的发展，经济学的信息假定逐渐从“完全”到“不完全”再发展到70年代的“不对称”，愈加趋向真实世界。2001年，乔治·阿克洛夫、迈克尔·斯彭斯和约瑟芬·斯蒂格利茨三位经济学家以其在信息不对称方面的开创性贡献共同分享了当年的诺贝尔经济学奖。当然从更大的范围来看，已有多位信息经济学领域的学者荣获该奖。基于信息不对称的全新范式，研究者们发现一些市场合约、社会制度和组织设置等部分真义就在于应对信息不对称可能导致的后果。由此看来，经典社会学研究亦对信息问题有所认识，如默顿提出的“自我实现预言”。
有鉴于此，本专题试图呈现信息不对称理论在经济社会学中的应用及其知识创新。专题以刘世定教授《经济社会学》一书中的第九章《信息的隔离、依赖与市场交易》开篇，向读者介绍社会学与经济学的经典信息不对称研究。接着，余下文章分别关注中国当下或历史上重要且有趣的问题，包括地方金融、银行信贷、分级诊疗、官员断案和市场信息欺诈，在解释经验事实的同时，具体展现经济社会学与经济学理论对话的一种路径，即以人的理性行动为基础，通过内生性变量的引入和前提假定的修正，考察不同于经济学分析的结果。
鸣谢
专题策划人：不争
严俊，上海大学社会学院副教授，经济社会学与跨国企业研究中心联合主任。研究领域为经济社会学理论、艺术品市场与文化产业、宗教经济、企业跨文化适应。
兰雅心，上海大学社会学院研究生。
一、引言
“十三五规划”明确提出“深化医药卫生体制改革，建立健全基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标。而在资源总量不足、分布不合理、优质资源匮乏的客观条件下，如何高效利用有限的医疗资源成为了改革者必须解决的问题。在新医改设计中，国家寄希望于分级诊疗制度，并将医保报销政策作为配套管理工具，以期形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局。以上海为例，社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）的门诊急诊报销比例为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构则为50%。简而言之，现阶段分级诊疗的整体思路在于：以差异化报销为主要激励手段，引导患者科学有效分流，依病情程度在不同级别的医疗机构中接受诊治。
2009年以来，各地先后出台一系列结合医保报销的分诊办法，然而制度的现实运行情况却始终不尽如人意。从国家卫计委发布信息可知：截至2017年12月，占医疗机构总数0.2%的三级医疗机构负担了近20%的诊疗任务，而占比达94%的基层医疗卫生机构仅承担了工作总量的一半。另据相关统计，全国各大三级医院的病床使用率长期维持在约100%的水平。不仅如此，国内学者开展的问卷调查也从政策知晓率、基层首诊率、实际转诊率等方面证实了分级诊疗实施效果不佳的现状。
为何以差异化报销激励为内核的“就医分流”政策无法引导病人合理、有序就医？本文将从信息经济学甄别模型（Screening Model）的视角出发提供解释：分级诊疗制度实际建立在“患者可自由选择医疗机构”的基础上。因此，“就医分流”问题本质上可视为信息不完全条件下的代理人甄别问题，分级诊疗的制度设计思路可与甄别模型的自选择机制（Self-selection）展开对话。通过讨论经典模型的隐含前提，本文指出只有符合某些特征的行动者才能通过自选择机制实现分离均衡，而当前绝大部分患者并不满足甄别条件，所以建立在病人自选择基础上的“就医分流”政策难以奏效。
二、文献回顾与本文思路
针对分级诊疗困境的既成事实，学术界近年来曾开展过诸多研究，主流解释可大致分为以下两类：
第一类解释以经济学的价格机制为理论依据。持有此类观点的研究者认为，现行的激励设计不合理，不同等级医院的定价（特别是门诊挂号费）差距过小，因而无法产生理论预期的“价格引导需求” 结果，在此基础上，卫生经济领域的研究者也在尝试对各类医疗机构的定价模型进行优化。不过，另有学者指出，卫生服务需求的弹性较弱，医保价格补偿机制的作用范围有限，并不足以彻底改变当前大多数人的求医偏好。
与上述观点对立，第二类解释指出，价格机制层面的讨论忽略了医疗资源分布不均的前提。我国医疗市场的发育过程受到建国早期确立的行政等级制度的影响，致使优质医疗资源形成“高端富集、低端稀缺”的分布格局。在医疗资源分布不均的状况下，国家向居民提出的合理化就医要求几乎不可能得到响应。将医保基金倾向基层的举措不仅无法引导患者前往社区医疗机构就诊，也没有带来社会总体福利的优化。简而言之，在资源分布论的支持者看来，有序的就医分流结果难以通过经济激励实现，而是合理资源分布状态下自然达成的均衡状态。
诚然，资源分布论为分级诊疗困境提供了更具洞察力的解释，但需要说明的是，均衡的医疗资源分布状况也未必确保出现合理有序的分流结果。事实上，医疗资源分布相对均等的欧美国家反而会采取更为严格的制度约束患者的就医过程。例如，美国健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）以及定点服务组织（Point of Service，POS）均要求其保健网内的患者在获得基础保健医生（Primary Care Physician）开具的转诊证明（referral）后方可前往专科医生处就诊；而英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）更是要求在册居民的任何治疗程序必须经由所在地家庭医生（General Practitioner，GP）的转介。这类制度安排表明，自由就医的无序性不能仅凭调整资源分布状况得到根本解决。而上述讨论指出了第三种解释的存在可能：如果“就医分流”的关键在于患者选择，那么分流困境或可从个体选择能力方面寻求答案。这正是下文将要讨论的重点。
图为英国家庭医生问诊现场。[图源：3w.huanqiu.com]
三、经典甄别模型的隐含前提与经验修正
在关于医疗选择或政策的经济学研究中，信息问题通常居于核心地位：就产品性质而言，医疗商品的不确定性尤为严重，不但疾病发生（即需求）不易预测，治疗效果（即产品质量）也难以明确；同时，区别于易于获得商品质量信息、并能在后续行动中利用这些知识的一般消费行为，患者在获取医疗服务时不但无法明确商品质量，而且也难以运用迁移性知识为后续选择行为提供依据。
对于分级诊疗政策的设计者而言，其面临的基本任务是：在无法掌握全面信息的前提下，避免出现资源错配或浪费的后果。政策设计者与患者的互动模式可被视为信息不完全状况下的委托代理关系，具有信息优势的一方为“代理人”，另一方则为“委托人”。那么，委托人如何对不同属性的个体进行区分？除了代理人主动发送关于自身特征的信号外，委托人方面也可首先行动、设计机制，使代理人在选择中报告自己的实际情况，从而实现对不同个体的区分，这一思路即斯蒂格利茨（J.Stiglitz）提出的信息甄别模型（Screening Model）。本文认为，分级诊疗政策与该模型的内在逻辑基本一致：通过某种制度设计实现完全信息披露的“分离均衡”。需要注意的是，在信息不完全条件下，仅仅依靠市场本身（价格机制）并不能实现上述区分。因此，以制度设计弥补市场缺陷是十分必要的。
具体而言，自选择过程是由想获取私人信息的市场参与者（如保险公司）先行设立一组差异性“合同”，让不同类型的行为人（高风险和低风险的投保人）根据对自身情况的了解来选择适合的合同（高风险投保人选择“高保险费率－低免陪额”合同，低风险投保人选择“低保险费率－高免陪额”合同），如此便可通过个体选择达到完全信息披露的分离均衡。之所以自选择机制可以区分不同个体，其原因在于可观察的行为能够传递信息，风险倾向性较小个体的某些行为与风险倾向较大的个体不同。例如，早期保险市场研究发现，当保险公司提高保费时，那些自认为不会出现意外事件的投保人便会停止投保行为。也就是说，特定保费范围内的投保意愿实际上传递了个体的风险信息。
分级诊疗的初衷亦复如是：制度设计者认为急重症患者与轻微症患者的就医偏好有所不同，前者更容易接受高额治疗成本，而后者则倾向于控制投入。于是，当在三甲医院就医的成本（包括排队时间、治疗费用等）不断提高时，轻微症患者理应不会向其大规模聚集。据此，“就医分流”本质上可被视为信息不完全条件下的甄别过程：分级诊疗制度的设计者希望区分出当前三甲医院就诊人群中部分可下沉的轻微症患者，引导其前往下级医疗机构就诊，实现与病情相匹配的分离均衡。而现行的差异化报销激励思路也与经典甄别模型中的自选择机制不谋而合：较之医疗制度设计者（委托人），待甄别的患者群体（代理人）更了解自身健康状况，具有私人信息的相对优势；为使代理人如实报告自己的类型，制度设计者首先行动，为不同患者提供了一组从基层医疗机构到三甲医院的“就诊合同”（选择集），并对各项合同辅以差异化的报销政策，希望患者理性选择与病情需要最相符的医疗机构，达到预期的分离均衡目标。
尽管制度设计逻辑与自选择甄别机制一致，“就医分流”政策却远未实现经典模型在其他领域的预测或运用效果。本文认为，造成该问题的原因在于：医疗领域的特殊性放大甚至扭曲了经典模型的潜在假定，现实中的大量病人偏离了理想的自选择行动者类型。下文将从现实就医过程出发，讨论并修正自选择机制在经典甄别模型中被忽视或简化的前提，从而为“就医分流”困境提供新的解释框架。
（一）前提修正1：自选择行动者对私人信息的掌握程度存在分布差异，其优化过程具有依赖性
在斯蒂格利茨的经典甄别模型中，自选择机制暗含的首要前提在于行动者需在某种程度上知道自己的特征（拥有一定私人信息），如此才能与进行合同匹配。经验研究同样表明，分离均衡结果并非总能实现的一项重要原因便是自选择个体对私人信息的掌握程度存在差异。如在汽车保险市场中，基于“理赔范围－事故概率”相关性设计的保单并不能区分所有投保者，没有驾驶经验（即私人信息掌握程度低）的客户大多无法准确匹配相应赔偿范围的保单。这一状况在医疗保险市场中愈发明显，不具备专业知识的投保人（待甄别对象）通常无法准确评估目前的健康风险水平，并且难以预测未来的医疗需求与大致支出。后续研究进一步指出了因缺乏私人信息导致甄别失败的三种可能：一是投保人缺乏有用的私人信息；二是只有一部分投保人能掌握私人信息；三是投保人在购买保险时无法使用（或不去使用）拥有的私人信息。
与保险市场相似，在“就医分流”这一自选择过程中，患者的私人信息掌握情况将极大影响甄别结果。择医时所涉及的私人信息主要包括症状、病程、病因、严重性等一系列行动者对于病情的判断。而教育水平、生活经历、个人病史等方面的差异，使得患者在就医前对病情的认知深浅不一。多数情况下，如果病人不明确健康状况，则无法定义自身类别，进而无法选择合适的医疗机构。行动者构成代理人主流类型时，自选择机制将无法实现理论上的分离均衡结果，分流困境相应而生。
更棘手的问题在于，医疗领域中的私人信息获得方式与一般商品不同：由于疾病的多样性以及症状的不确定性，医学专业信息并不属于迁移性知识。尽管互联网提供了获得私人信息的便捷渠道，但由于缺乏系统训练，患者难以在复杂信息中辨别真伪并进行准确的自我诊断。事实上，医疗领域中自选择行动者获得私人信息的过程通常具有依赖性，即私人信息的获取依赖于就医互动的另一方，患者需要以专业人员（医生）给出的诊断结果作为后续行动的依据。因此当无法判断自身状况时，患者往往倾向于前往三甲医院获得可靠的私人信息，造成对优质医疗资源的盲目占用。虽然分级诊疗政策包含“基层首诊”这一推荐路径，但政策本身缺乏强制力，病人的选择行为只受到减少报销比例的约束，故自我甄别的设想难以实现。
（二）前提修正2：自选择行动者对制度安排（甄别合同）信息的掌握有分布差异，其优化过程具有依赖性
斯蒂格利茨将“个体理解与合同（选择集）相关的信息”视为一种不言自明的前提，而事实上，并非所有合同内容都如明码标价般简明易懂。例如，没有经历过相关训练的投保人无法理解私人保险合同中的“免赔额”、“共保”、“覆盖率”等概念，也就是说，自选择行动者（或代理人）未必能够领会合同中的差异化安排意欲何为。这种情况也会导致他们无法将私人信息与合同类型匹配，此时分离均衡同样难以实现。Fang等人对美国老年医疗保险购买行为的研究结果表明，保险购买行为与投保人对合同条款的认知能力尤为相关，只有那些能够理解并计算保险成本和收益的老年人才有可能购得合适的保险。
对本文的研究对象而言，分级诊疗政策所提供的制度信息主要包括各级医院的分工、治疗能力、报销额度与疾病类型、严重性与就医紧迫性等一系列的对应安排。患者对分级诊疗制度（即甄别合同）的掌握情况同样严重影响着“就医分流”的成败。在实际运行过程中，分级诊疗制度并未提供细化的对应标准，即甄别合同组内的差异性不足或不明确；此外，制度包含了大量难为大众所知的医疗体制相关信息，例如医院业务能力、专长领域、报销操作方法等。也就是说，即便自选择行动者已经具备较为完善的私人信息，但由于以上问题的存在，患者本人也难以找到与自身病情最匹配的诊疗方案，从而无法进入制度设计者所期待的合理就医路径。
事实上，分级诊疗制度信息多来源于患者自身或他人的就医经验。疾病治疗是一定时段内的连续过程：患者是在随机或半随机的就诊过程中获得并积累合同信息、逐步了解分级诊疗的制度安排（如不同级别医院的报销比例、不同级别医院对某种疾病的治疗能力等等），而不是在明确知道相关政策条例的前提下，按照制度要求选择与病情需要相符的医院。目前已有研究从统计层面为这项修正提供了支持：与那些没有社区就医经历的居民相比，有社区就医经历的居民更赞同分级诊疗模式。显然，此过程的依赖性特征意味着自选择行动者将延迟（甚至无法）优化对制度信息的认识，最终同样会影响甄别或分流的结果。
（三）前提修正３：自选择行动者存在甄别合同外激励因素（风险控制偏好）的考虑
虽然信息经济学对传统均衡范式构成了挑战，但关于参与者行为的假定仍然基于狭义的利益最大化原则，即“个体行为是基于他所持有信念和可能后果的最佳选择”。当引入风险厌恶情况时，个体选择结果将会发生明显偏离。有关健康保险市场的研究曾得出以下结论：对私人信息的评估结果或不构成选择行为的直接依据，无论身体状况如何，那些悲观者和高度偏好保险的人群总有更大的可能性去购买高额保单。可见，风险控制偏好对均衡结果的影响不容忽视。
“就医分流”中所体现的风险控制偏好即患者对疾病的重视程度。具体来说，如果个体对自身健康状况高度重视，那么即便是再轻微的外显症状也会被解读为重大隐患。为了更好地控制潜在风险，这类患者通常倾向于直接前往更具权威性的高级别医院就诊，即部分放弃甄别合同提供的激励。可以预见，随着人们对生活质量、健康状况的要求日渐提高，这类患者在未来就医总人口中的占比将持续上升。此时，国家为引导分流而设立的“游戏规则”将难以引导就医行为。这也从另一个侧面表明，既有研究中关于提高基层医院水平或报销额度的优化策略是治标不治本的。
需要说明的是，风险控制偏好未必能够作为外生变量完全脱离于自选择机制分析。例如，已有实证研究证明了私人信息掌握（修正1）与风险控制偏好（修正3）之间的关系：更谨慎的、认为自己风险较高的个体更倾向于选择高于出清价格的合同。在“就医分流”情境中，那些更加关注健康信息、了解疾病症状的个体，更倾向于将轻微症状视为重大隐患，当就医行为的风险控制偏好不断提高时，这类行动者多选择直接前往三甲医院。
（四）小结：就医行动类型划分及三项修正的进一步讨论
对修正后的自选择行为假设进行定序化处理后，待甄别对象的行动模式将呈现复杂的类型特征。将私人信息掌握程度（高－低）、制度信息掌握程度（高－低）以及风险控制偏好（高－低）这些维度加以组合，可以得出自选择行动者的八种理想类型，分别对应如下表所示的就医选择结果：
从以上分类框架中可以发现，经典甄别模型中的自选择行动者属于类型2这一特例。只有在满足上述条件时，代理人才能将自己的情况与委托人提供的选择集中的特定合同进行准确匹配。对于分级诊疗政策而言，在具备择医自主权的背景下，只有符合类型2特征的患者才最有可能达到制度设计者所期待的合理就医结果，即选择对病情最有利的就医方案，并获得最大的报销收益。而由于不同程度地偏离上述假定，其他类型的患者都将偏离政策分流目标。
需要特别注意的是类型6所对应的行动者。这类行动者在决策过程中会考虑报销激励，并有可能选择基层医疗机构，其行为似乎也证明了分级诊疗政策的有效性。然而，即便行动过程满足政策的程序性要求，也未必意味着将会出现合理就医的最终结果。实际上，分级诊疗制度在“基层首诊”（手段）导向“合理就医”（目的）之间存在较大的断裂可能，引入持续就医可以解释这一问题：当类型6的患者在经历基层首诊后，无论获得何种诊断结果都将使其对病情（私人信息）的掌握程度上升，但此时风险控制偏好的变化方向却有一定的随机性。如果确诊病情轻微或明确，患者有可能继续维持较低水平的风险控制偏好，从而转变为上述类型2行动者；但如果病情严重或不明确，其风险控制偏好则可能急剧上升，最终偏离政策目标。因此，简单认为在报销激励下引导患者前往基层就诊便能够实现合理的就医流向仍然是不准确的。
以上讨论也引出了本研究可能的拓展方向，即如何处理因连续就医而导致的自选择过程动态演化。有研究曾经指出，尽管最初保险公司缺乏消费者的风险信息，但是投保行为是持续性的，随着时间的推移，保险公司可以调取既有客户信息，改变信息不完全的状况。自选择行动者同样也存在因多轮博弈导致的信息量变化情况：私人信息、合同信息掌握情况的取值会随着博弈次数的增加而提高，且由于各变量之间存在内生关系，患者的风险控制偏好也会相应发生变化，也就是说，上一轮的行为结果将影响到下一轮行动者的初始状态。不仅是类型6行动者，分属其他７种类型的患者都有可能在多轮就医的过程中，对上一轮诊断结果或治疗效果进行评估，从而发生病情掌握、制度熟悉程度和风险控制偏好方面的取值变化。在这种情况下，只要医生的引导或建议不具有强制性，患者将仍然具有自选择权力；同时，由于上述变化具有较大的偶然性，几乎难以确定有过多次就医经历的患者是否必然向类型2聚集，所以连续就医也不能从根本上改变分级诊疗政策的困境。
简而言之，上文对甄别模型自选择机制的前提假设展开了进一步讨论，并且在此基础上进行了行动类型划分，笔者认为，这对理解我国不同医疗制度条件下“就医分流”状况的历史变迁同样具有启发意义。如前所述，只有当符合类型2特征的自选择行动者大量存在时，才有可能在初次均衡结果层面出现较为理想的分级诊疗格局，实现“就医分流”目标。从单位制条件下相对合理的就医流向到医疗市场化改革后的无序自选择，变迁的内在原因可以从自选择主体的类型转换与扩散角度加以讨论。下文将结合历史资料和既有经验研究，分析我国就医分流状况的变迁过程，为上述行动框架的合理性提供历史资料支持。
四、对“就医分流”历史与现实的自选择行动分析
分级诊疗并不是市场化改革后的制度创新成果，早在计划经济时期便已存在一系列的划区分级医疗制度：城市地区设有市、区医院和街道门诊部组成的三级医疗服务及卫生防疫体系，农村地区也建立了县、乡（公社）及村（卫生队）三级医疗预防保健网络。统计资料显示，1982年上海市104个地段基层医疗机构共完成了2900万人次的门诊任务，占全市门诊总量的40%以上。简而言之，这一时期城乡基层医疗卫生机构承担了绝大多数的常规诊疗任务，三级医院的医疗资源得以较为有效地运用于重大疾病。而相对单位制时期较为成功的分流结果而言，目前的分级诊疗政策尽管已进行过多轮调整，效果却始终差强人意。
图为北京市马坊医院问诊现场。[图源：www.lifetimes.cn]
“就医分流”的历史与现实构成了分析制度成败的两个案例。本文认为，改革前后的分流结果差异亦可从甄别模型的自选择机制出发、在上述行动类型划分的基础上进行解释。需要澄清的是，本文并未否认制度导致的资源分布或资源获得能力差异对分流结果的影响。但从上文的论述中可知，分流成败并不完全取决于医疗资源本身，除结构性视角外，代理人的自选择行动能力同样构成实现分离均衡结果的重要前提。下文将简要梳理单位制时期及医疗市场化改革后我国“就医分流”的运行逻辑，并借助自选择行动者类型特征对不同时期的差异化制度结果的形成原因展开分析，试图提供不同于价格机制论或资源分布论的新视角。
（一）单位制时期：就医流程强制化，以基层医生为实际自选择行动者的分流成功过程
与目前的分级诊疗制度不同，单位制时期的医疗服务是一项国家福利。个人的医疗费用基本由所在单位全额承担。相应地，为避免医疗资源滥用，国家采取了一系列制度以约束患者的自由就医行为，例如：单位职工产生就医需求时，必须遵守转诊程序，而是否有必要住院或转诊至更高一级的医疗机构，需要由相关医疗机构进行判断。个人如果越级就诊将得不到单位报销，甚至根本无法获得医疗服务。上述制度安排使得绝大多数城市居民可以就近得到基本的医疗服务，同时也确保了稀缺的优质资源得以用于重大疾病。
到目前为止，以分级诊疗为研究对象的历史比较研究并不多见。研究者对单位制时期分流成效的解释主要集中于国家与制度层面。例如，姚泽麟从“制度嵌入性”角度对单位制时期的“就医分流” 状况进行了分析，其研究指出，计划经济时代的医疗资源都是由国家通过单位分配到具体的个人，个体几乎不可能通过单位以外的途径获得资源，这种科层化的转诊制度基本杜绝了患者的无序流动。也有学者认为，“当时的分级诊疗格局是居民收入低下的自然结果，并非转诊制度设计的结果”。不过，上述研究只能说明患者为何能够遵守制度设定的就医路径，而“既定就医路径为何能够达到较好的分流效果”（即真正意义上的合理就医）这一机制的黑箱仍然没有打开。
从信息甄别模型的视角出发，单位制时期分流效果较好的原因之一在于：彼时医疗行业处于垄断状态，这既满足了对患者（代理人）的参与约束，使其不得不进入分级诊疗过程，也使得国家医疗体系（委托人）得以提供一套完备的合同（即覆盖范围全面的自选择集合）；另一方面，该时期限制患者流动的各项科层化安排也实现了自选择行动者主体的转换及行动者类型的缩减，实际参与就诊决策的代理人皆为“合格的自选择行动者”。虽然“就医分流”情境中涉及的待甄别对象（患者）理应是参与自选择过程的行动者，但单位制时期的制度安排实则剥夺了患者的自选择行动者身份，各级医院的医务人员扮演了连接患者与国家医疗体系的“中间代理人”。换言之，各级医疗机构中具有转诊权限的医生才是真正的自选择行动者，符合修正模型中的类型2行动特征。具体而言，医学专业的培训经历和长期积累的问诊经验使得在自选择过程中发挥真实作用的行动者（各级医院的医生）相比普通患者而言对病情（私人信息）的了解程度更高；且通常情况下，医生比患者更加熟悉转诊流程、上级医院治疗能力等制度安排（合同信息），能够更准确地将患者与合适的医疗机构进行匹配；最为重要的是，国家在赋予医生“医疗资源看门人”身份的同时，其实也创造出了一个“风险中性”的自选择行动者。相对于患者，医生能够更加冷静客观地应对疾病和诊断效果，基本上规避了因风险厌恶造成的非理性就医情况。基于上述条件，单位制时期医疗领域自选择机制才得以按照理论预期发挥作用，并在当时达成了合理有序的分流结果。
（二）市场化时期：就医流程自由化，以普通病人为实际自选择行动者导致的分流困境
随着市场化改革的深入发展，政府和国有企业的财政能力逐渐难以维系庞大的医疗机构开支，无法继续覆盖广大患者的医疗费用。1985年，国务院转批了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，自此，医疗卫生领域开始脱离计划体制，进入了市场化和政府有限干预的新时期。为了确保合理利用医疗资源，后单位制时期延续了过去的分级方式，近几年各地区在医改试验中又为推进分级诊疗增补了诸多配套制度，如，强制基层首诊、降低基层医疗费用、建立大医院与基层机构的医联体等等。不过，尽管进行过多轮改革，目前大量的医疗资源却仍处于闲置或错配状态。有关此困境的两种主流解释在前文的综述部分中已有详细论述。将分流困境归咎于价格激励不足或资源分布不均固然有其合理性，然而这两种解释均没有注意到分流过程参与主体的选择能力对行动结果的影响。
就本文的观点来看，能否形成合理的就医秩序（即实现分离均衡）在很大程度上取决于自选择行动者的自我甄别能力，当前的无序就医状况实际上是行动者类型复杂化后的结果：单位制解体后，患者获得了自由择医权，并取代了医生群体成为参与自选择过程的实际行动者。相较医务人员，患者群体内部情况更为复杂：首先在病情掌握程度（私人信息）方面，绝大多数患者没有接受过系统医学训练，且由于教育经历或既往病史不同，患者利用其他渠道获得并甄别医疗知识的能力也存在差异，也就是说，自选择行动者（或代理人）内部存在私人信息分布不一的状况；同理，大众对医院治疗水平、各级医疗机构报销政策等制度信息的掌握也各不相同，更有甚者，部分患者对基于价格机制而设计的差异化诊疗费用的合同其实并不敏感；至于疾病重视程度（风险控制偏好）层面的变化则更加明显，随着居民对健康的重视程度持续上升，自选择行动者的风险控制水平整体有所提高，且风险厌恶程度较高的群体占总人口的比重也在持续增多。总而言之，当新制度条件下的患者获得就医“自由”后，认知和风险控制方面的分布差异会导致自选择行动者弥散至理论模型内的所有类型空间，从而偏离满足分离均衡的条件（类型2），最终造成分流政策困境。值得注意的是，“无序就医”并不意味着患者（代理人）行动类型的分布方式毫无规律可寻，在不同的结构条件下，行动者类型将呈现出不同的集中形态，其机制过程尚待深入研究。
医生在分级诊疗制度中的作用变化同样值得关注。按照现行制度安排，医生在理论上仍然是“就医分流”过程的重要参与主体，似乎仍存在介入患者的就诊过程、使其就医路径合理化的可能，这也正是政策提倡“基层首诊、双向转诊”就医路径的原因。但现实情况并不乐观：一方面，医生群体失去了单位制时期的制度保障，无权强行介入患者的就医过程，进而无法确保患者在就医时首选基层医疗机构（即不能实现强制的基层首诊）；另一方面，当前医生的风险偏好属性已经发生了巨大变化。在医患关系紧张、伤医事件频发的大环境下，医生往往会因自身的风险规避偏好而放弃对患者病情及相应医疗方案作客观评估，进而迎合患者的不合理就医要求。概言之，当患者获得就医自由、而作为“守门人”的医生又未能尽职时，“就医分流”困境无疑将雪上加霜。
五、结论与讨论
我国目前的无序就医状况通常被视为医疗资源分布不均状况下的必然结果。然而，从宏观结构视角出发的解释忽略了因行动者自我甄别能力而导致“就医分流”困境的可能性。本文指出，通过差异化报销来引导行动者前往与自身病情相符的医疗机构的政策意图，本质上可被视为信息经济学的分离均衡问题。在斯蒂格利茨信息甄别模型的基础上，本研究对达成分离均衡的自选择机制的前提假设进行了讨论，并为当前分级诊疗政策的困境提供了行动层面的新解释：区别于一般市场，医疗领域的特殊性将导致患者在私人信息（病情）、制度信息（报销比例与医疗机构治疗能力）方面的差异进一步放大，且当前的自选择行动者往往持有较明显的合同外偏好（医疗风险控制）。因此，虽然国家医疗体系（委托人）提供了一系列备选合同，但是缺乏自我甄别能力的患者（代理人）并不是理想的自选择行动者。仅仅期望患者根据自身状况做出选择，而不对其就医过程施加任何具有强制干预，将无法达政策期待的分流结果。反观单位制时期较为成功的分流史实，其原因不仅在于国家对医疗资源的宏观调控，也在于严格的转诊规定赋予基层医生以“实际自选择行动者”的身份。相对病人而言，医生群体的行为特征显然更加符合自选择机制中对代理人的要求，因而这一时期的就医流向也更加贴近模型所预测的分离均衡。
通过分析自选择行动者的不同类型，本研究还试图说明当前政策优化可能面临的误区。由于多数患者缺乏医疗常识和制度认知，并且愈发在乎医疗风险，提高报销激励的差异化水平并不能从根本上解决问题。病人或因无法正确匹配病情与就医方案而削弱激励效果，或因风险控制偏好而放弃报销，退出分流“游戏”，极端情况下甚至可能出现违规套取报销收益的投机行为。同理，简单模仿单位制时期、实行“基层首诊、双向转诊”的流程调控方案也很难凑效，极易产生政策目标与手段的断裂。已有研究者注意到近年来“成功分流”的假象：在基层医院诊疗人数增长的背后，掩盖着患者为得到更多报销金额、获取热门号源而采取的策略行动。事实上，在医疗领域市场化前提下的政策局部调整可能难以带来明显改善。无论是美国医疗保险体系中的基础保健医生，抑或英国等福利国家的家庭医生，这些“守门人”能够发挥效力的基础在于国家保障下的大众就医习惯：获得医疗福利的前提是部分让渡自由选择权。与“资源分布论”者从供给侧展开的批评不同，本文认为医疗市场化改革面临的问题不仅是缺乏对资源分布失衡状况的制度调控，更在于尚未建立约束患者无序选择的游戏规则。
〇本文原载于2019年《浙江学刊》第2期。为阅读及排版便利，本文删去了注释与参考文献，敬请有需要的读者参考原文。
〇封面为北京协和医院的急诊分诊台。[图源：ims.pumch.cn]
〇专题策划人：不争
〇编辑 / 排版：十四