祛痰药，如何选择更有效

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大家好，我是天津市儿童医院林子药师，今天我来科普下祛痰药。

咳嗽是儿科呼吸系统疾病的最常见症状，是机体的一种正常防御反射，可由感染、过敏、支气管异物等原因引起。痰是呼吸道炎症产物，可刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，并加重感染^[1]。祛痰药可排除呼吸道内积痰，适用于急、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎等有痰液粘稠，甚至形成痰栓阻塞气道的患儿；也起到间接的镇咳、平喘作用，有利于控制继发感染^[2]。

祛痰药有3种本领：增加分泌物的排出量、降低分泌物黏稠度和增强纤毛的清除功能^[3]。

一恶心祛痰药，其实很贴心—稀释痰液

氯化铵：可刺激胃黏膜迷走神经末梢， 引起轻度恶心， 反射性地致使气管、 支气管腺体分泌增加^[4]，使痰液稀释易于咳出（见图1）。

图1 痰液稀释原理

就像这个密度公式，痰液的体积变大，黏度就会变小

氯化铵多用于急慢性呼吸道炎症痰黏稠不易咳出者。儿童常规剂量：每日 40～60mg/kg，分 4 次口服给药。饭后服用。2岁以下须遵医嘱。消化性溃疡患儿及肝、 肾功能不全者慎用。

小儿棕铵口服液和棕铵口服液(天津市儿童医院院内制剂药品)都含有氯化铵。

愈创木酚甘油醚：刺激性祛痰药，可刺激胃黏膜反射性地引起支气管黏膜腺体分泌增加，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排出的效果。用于慢性气管炎的多痰咳嗽，多与其它镇咳平喘药合用或配成复方制剂^[5]。儿童常规剂量：2岁以下须遵医嘱；2～6岁，每次0.05～0.1g；6～12岁，每次0.1～0.2g。每日2～3次，口服给药，饭后服用。二拿什么祛除你，我的粘痰？—溶解痰液痰液难于排出主要是因为痰液黏度过高。气管、支气管腺体及杯状细胞分泌的粘性蛋白，构成凝胶网而增加痰液黏度^[6]。
N-乙酰半胱氨酸：黏液溶解药，含有活性巯基（-SH），可以打断黏蛋白肽链的双硫键（-S-S-键），使黏蛋白分解，痰液黏度降低容易咳出，从而改善症状（见图2）。此外，呼吸道感染时，大量炎症细胞破坏，释放出的DNA与黏蛋白结合形成网格结构，进一步增加痰液黏度，形成脓性痰。因此，降解痰液中的DNA能溶解脓性痰（见图3）。

图2 痰液溶解原理

图3 降解痰液中的DNA

浓痰就好像是一座楼房，它的骨架遭到破坏，结构就会坍塌，这是对痰液本质的打击。

N-乙酰半胱氨酸主要用于大量黏痰阻塞引起的呼吸困难，如急慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎、肺水肿以及手术等引起的痰液黏稠、咳痰困难^[7]。儿童常规剂量：喷雾吸入：非急救情况下，以10％溶液喷雾吸入，每次1～3 mL，每日2～3次。应避免同时服用强效镇咳药，以免稀化的痰液阻塞气道。
羧甲司坦：作用机制与N-乙酰半胱氨酸相似，还可以降低痰液的黏滞性，易于咳出。起效快，口服4小时后可见明显疗效。儿童，一日30 mg/kg，分3次服用。三让痰液走的更快些—调节痰液溴已新：可促进溶酶体释出，使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度；使气管、支气管的流变学特性恢复正常，黏痰减少，痰液稀释易于咳出；还能促进呼吸道黏膜的纤毛运动（见图4）。主要用于肺或支气管慢性疾病有黏痰又不易咳出的患儿^[8]。儿童常规剂量：＜5岁， 每次4mg，每日2次；≥5岁，每次4mg，每日3次；≥12岁，每次8～12 mg，每日3次；口服给药。避免同时服用强效镇咳药。

图4 纤毛运动就像是“传送带”，让痰液走的更快

氨溴索：减少黏液腺分泌；使痰液中的酸性糖蛋白纤维断裂，抑制糖蛋白合成而降低痰黏度；促进肺表面活性物质分泌，降低痰液对纤毛的黏着力，使痰液容易咳出，使痰液易于咳出。儿童常规剂量：口服，一日1.2～1.6mg/kg，分3 次，饭后服用^[9]。

像葫芦娃中三娃徒手切断大刀一样，把酸性糖蛋白纤维打断

四用药建议宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽性质和痰的性状，有针对性地选择祛痰药；糖浆剂不应用于母乳喂养的婴儿，因为糖可降低婴儿对母乳的兴趣；祛痰药多数可致恶心、呕吐，所以用量不宜过大，以免导致电解质紊乱。

参考文献

[1] 江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学第8版，北京，人民卫生出版社，2015.

[2] 陈爱欢,陈慧中,陈志敏,等. 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药[J].中国实用儿科杂志，2009,24（6）:442-446.

[3] 特殊人群普通感冒规范用药专家组.特殊人群普通感冒规范用药的专家共识[J].国际呼吸杂志,2015,35(01):1-5.

[4] 杨宝峰,陈建国,臧伟进.药理学第9版，北京，人民卫生出版社，2018.

[5]  陆权,王雪峰,陈慧中,等.儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识(2010年2月)[J].中国实用儿科杂志,2010,25(06):439-443.

[6] 赖克方.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(05):323-354.

[7] 刘恩梅,陆权,董晓艳.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订).中华儿科杂志,2014,52(03):184-188.

[8] 陈强,陈志敏,成焕吉,等.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019年版).中国实用儿科杂志,2019,34(04):256-264.

[9] 中国国家处方集编委会.中国国家处方集-化学药品与生物制品卷（儿童版），北京，人民军医出版社，2013.

（天津市儿童医院 作者:鲁卓林 审核:孙燕燕）

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