商业健康险下半场③:惠民保如何“好事做到底”?“政企民”苦练平衡术！

起于深圳，兴于2020年，而后以星火燎原之势覆盖百城，吸引近亿人参加的惠民保，无疑是近年来中国保险市场上最“出圈”的健康险产品。

过去的2021年，惠民保再度凭借投保低门槛、高保额、价格亲民的优势，抓住了下沉市场的风口，火得一塌糊涂。

不过，在保险公司、中介机构、健康科技平台等运营主体跑马圈地的同时，惠民保产品同质化严重、恶性竞争加剧、赔付率难把控、客户获得感欠佳等问题也逐渐暴露出来。

一位保险业资深精算师就对『A智慧保』感叹，“作为基本医疗保险的重要补充，惠民保能有效缓解老百姓因病返贫的痛点，是有存在的合理性和必要性的，但关键点还是要将好事办到底，找到可持续经营的路径，只有这样才能真正体现‘惠民’价值，实现政府、险企与投保人的多方共赢”。

日前，银保监会在最新下发的《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》（简称《问题及建议》）中也着重强调，要保证城市定制医疗项目的可持续性，并在产品设计、宣传、提升参保率以及拓宽筹资来源等方面给出指导意见。

在这样的背景下，2022年惠民保的续集会如何抒写，也是行业当下关注的焦点之一。

圈粉近亿

惠民保“走红”这两年

乘着商业健康险高速发展的东风，近年来惠民保成为了继网络互助后，又一现象级的保障产品。

有数据显示，2020年惠民保进入大众视野后，仅一年时间，就有23省82地区179个地级市上线111款产品，吸引了超4000万人参保。2021年，惠民保延续火爆势头，截至当年10月底，该类项目已席卷至全国200多个地级市，累计运行产品接近140款，参保人数超过8000万人，保费收入超过80亿元。

众所周知，惠民保并非意外“出圈”，它的快速兴起既离不开国家政策层面的大力推动，也与国民健康保障意识的逐步觉醒息息相关，对于险企和中介平台来说更是一次难得的探索与医保体系融合，开发下沉市场客户的契机。

顶层设计方面，2020年1月，银保监会等13部委联合下发的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，为惠民保大范围铺开提供了政策基础。《意见》明确指出，“鼓励地方政府及有关部门更多运用保险机制加强社会治理。有序发展面向农村居民、城镇低收入人群、残疾人的普惠保险”。

紧接着，2020年2月，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中也提到了商业健康险的重要补充作用，提出“应加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”和“规范加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”等发展指引。

市场需求层面，伴随着2021年以来各大网络互助平台的陆续退出，民众也亟需可替代的保障类产品出现。《网络互助白皮书》显示，2019年我国网络互助平台的参与人数已达到1.5亿人。此时，低保费、高保额兼备合规性的惠民保，就恰恰填补了此前网络互助参与人群的保障空白。

当然，网络互助退出的影响只是其中一部分，近年来医疗成本上涨的高通胀、因病返贫案例的不时涌现，也逐渐激发了老百姓对高额医疗的保障需求。

供给层面，在保险公司、中介机构和健康科技公司等三方平台看来，面对2025年，商业健康险有望超2万亿元的巨大市场蛋糕，拥有广泛群众基础、与医保密切衔接的惠民保，无疑是最佳的“分食利器”。

《“惠民保”发展模式研究报告》（简称《报告》）显示，目前已经有超过60家保险机构参与了惠民保项目的开展， 包括29家寿险公司、28家财险公司、4家养老险公司、2家农险公司、2家健康险公司、1家相互保险公司和1家责任险公司。

此外，还有超过30家健康医疗服务类公司参与到惠民保业务的运营中。这充分说明，惠民保在商业层面有着巨大的开发价值。

争议声袭来

“持续性”问题凸显

作为一种新兴的商业保险，惠民保以亲民的价格，为大众解决了潜在的高额医疗费用负担，无疑是一件利国利民的好事。然而，在其迅猛发展的同时，定价粗放、赔付率控制不合理等问题也随之衍生出来，从而引发了市场对惠民保能否实现可持续发展的质疑。

从风控的角度看，惠民保具有“惠民”属性，为了尽可能吸引更多人群参保，通常会在投保方面给予较低的门槛，不设年龄、性别、职业条件已成标配，部分迭代产品甚至不设既往病史，这就导致在前端承保环节，险企无法充分发挥风控作用。

除了投保低门槛外，大部分产品采取统一定价的粗放模式，也让惠民保的风险敞口进一步放大。《报告》显示，目前惠民保市场对于所有年龄段采取均一费率定价仍是主流方式，使用该定价方式的产品占比达到77.8%，此类产品的平均保费为76.77元。此外，为了在竞争激烈的市场中占有一席之地，部分险企不乏通过压低价格等恶性手段来抢夺市场。

《2021惠民保知识图谱》显示，截至2021年5月末的140余款惠民保产品中，部分省份涉及的惠民保数量已达十余款。如广东、江苏、浙江的惠民保数量分别高达19款、20款和16款，不难看出，在经济发展较为发达的城市，惠民保项目的竞争更为激烈。

值得一提的是，在承保和定价上风控把关都不够严密的惠民保，在后端赔付环节其实也并未做到位。总体来看，目前正在运行的惠民保项目存在赔付率过高或过低的两极分化现象。

赔付率较高的产品，典型的如上海“沪惠保”项目，尽管该款产品截至2021年7月吸引了多达739万人参保，收取保费超8.5亿元，但截至10月31日，仅四个月的时间，“沪惠保”就受理理赔申请4.8万人次，累计赔付达 2.2亿元，月均赔付率6.5%。有专业人士预测，即使后续赔付率不再上升，满期赔付率预计也将达到78%。另有公开数据显示，南京惠民保和珠海“大爱无疆”的赔付率，此前也分别达到73.3%和79.9%。

此外，赔付明显不足的项目则有兰州的“金城·惠医保”、杭州的“西湖益联保”等，数据显示，2021年这两款产品的保费收入分别达3800万元和约7亿元，但运行一段时间后发现，其实际赔付金额较低，前者截至当年7月底赔付金额仅有100多万元，后者当年上半年支付赔款1亿余元。不过，为了积极应对赔付不足的问题，“西湖联益保”已经开展优化责任方案，主动进行追补报销等措施。

在专业人士看来，惠民保项目赔付过高或过低，都是极为不利的。赔付率过高，容易导致险企赔穿、亏损，最终走上产品停售、退出市场的命运；而赔付率过低，看似短期保证了险企的利润，但容易让投保人因体验感不佳，第二年不再选择续保，进而导致参保率走低步入“死亡螺旋”，这同样会引发产品失败。

监管重在“防风险”

政企民三方协同难平衡

面对惠民保发展过程中出现的一系列问题和挑战，监管层面也及时出手规范，2021年6月，银保监会正式下发《关于规范保险机构城市定制型商业医疗保险业务的通知》，这份文件不仅给予了惠民保官方名称，同时也明确了惠民保从属商业健康保险运营范畴的定位。

此外，《通知》还要求各地银保监局注重对新业务、新模式的动态跟踪，重点查处保障方案缺乏必要数据基础、恶意压价竞争、违规支付手续费等现象。

围绕惠民保的可持续发展，银保监会又在最新发布的《问题及建议》中强调要增强参保人群黏性，要确保项目长期可持续、稳定参保群众长期保障预期；建议通过开放基本医保居民个人账户等方式吸引更多人群参保；宣传层面要减少销售误导，对产品保额、免赔额、自付比例等信息重点说明等。

不过，尽管国家政策和监管层面已作出诸多引导，但从保险机构看来，监管目前更多只停留在“防风险”的基调，对于如何平衡好“政、企、民”这三方面的利益问题，尚未给出详细的解决方案，但这才是解决惠民保可持续发展的关键。

一家财险公司相关负责人就对『A智慧保』坦言，若要惠民保项目实现精细化运作，就需要地方政府和医保部门的深度参与和配合，如推动当地医保人群的大数据共享和打通、支付端绑定医保个人账户等，但目前大部分地方政府更多是“搭台唱戏”的角色，并没有基于惠民保项目的长期发展，与共保险企达成利益上的共识。

“此外，保险机构方面也存在许多利益矛盾，如很多惠民保项目采取的是联合承保模式，会有主导公司和参与公司之分，在实际运营过程中，主导公司拿到参保人群的相关数据后通常不会主动共享，或者仅按保费收入贡献比例，实现部分数据共享，这就导致各家险企难以在数据平等、透明的条件上作出合理定价和理赔判定。”该财险公司负责人进一步补充道。

中国社会保险学会副会长吕建设也指出，惠民保推进过程中参与主体与受益对象一直存在着一定的模糊性，如何规范界定政府和商业保险公司的定位，如何更有效地发挥市场主体的作用，二者如何更好地结合，把惠民保的事情办得更好，需要各方统一思想建设。

探索之路道阻且长

社商融合意义深远

其实，从惠民保的发展演进上看，相较2020年的千篇一律，过去的2021年，部分新上线及迭代产品还是作出了一些精细化的调整。

如在定价方面，逐步尝试根据不同保障、不同年龄段采取阶梯定价；对有无既往症采取阶梯式赔付；降低免赔额度；扩大保障责任，将医保外报销、特药、CAR-T细胞治疗等新型治疗方法纳入保障范围等。可以说，惠民保的产品形态正在逐渐优化并发生积极性的转变。

那么，展望2022年，惠民保将如何发展，还有哪些待完善的空间？中国精算师协会创始会员徐昱琛告诉『A智慧保』，在产品宣传教育方面，目前险企和地方政府所做的工作还不够，在消费者的认知层面，对于惠民保主要用于缓解大额医疗费用负担、对一般医疗费用补偿作用较为有限的定位，很多人并没有清晰、深入的理解。这就要求险企和地方政府后续要用民众听得懂的语言，对惠民保的保障作出充分的说明和解释，避免出现理赔纠纷。

此外，徐昱琛也建议保险公司或健康科技公司可以从服务环节入手，通过提供体检、求医问药等健康管理增值服务，提升投保健康人群或不满足理赔条件人群的获得感，以免消费者因产生“用不到”的心理，次年出现不续保的情况。

不过，对于短期内惠民保能否走向成熟化发展，部分专业人士给出了“任重道远”的观点。

上述财险公司负责人就直言，惠民保是一个前所未有的社保和商保体系融合的创新模式，在各方参与主体尚未找到平衡机制之前，惠民保难以走向成熟化，并且惠民保更多是基于地方政府指导，每个地区人民的医疗健康数据、可支配收入、政策灵活度等情况各不相同，也就致使未来很难有统一可适用的范本去借鉴推广。

《报告》也提及，惠民保推出是在“政府指导、市场运作”逻辑下商业健康保险的一次产品创新和模式变革，是政府推进多层次医疗保障体系建设的一次重要尝试，也是商业健康险寻求突破发展的一次重要创新。但这种创新需要建立在社商融合、数据互通的新生态和新模式合作基础之上，特别是要注重科学的厘定费率与民众保险保障获得感的平衡，否则将成为无源之水、无本之木。

当然，尽管惠民保走向成熟发展仍长路漫漫，但不少险企和研究专家并没有就此否定惠民保的生命力和社会价值。他们普遍认为，在缓解国家医疗保障压力、实现共同富裕等路径上，惠民保将成为有力抓手之一。正如《报告》所说，“惠民保的推出，是契合了时代发展要求和民众健康保障需求的”。

结  语

从惠民保的发展趋势上看，毋庸置疑的一点是，未来市场一定会出现分化格局。那些政府参与更深入、产品设计更人性化、数据共享更充分的惠民保项目，将更易实现可持续发展。

相应的一些没有明确发展思路和定位的惠民保项目，将逐渐因参保率过低、销量不及预期、险企陆续退出等原因被淘汰出局。当然，在实际运营过程中，参与各方能否达成利益共识、提高站位，也深深考验着地方政府和保险机构的格局和智慧。

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