【探讨】双相和抑郁症没有分水岭 || 渡过

（一）双相和抑郁症：一个本质，多个侧面

11月2日上午，“渡过”第8次线下训练营邀请蒙华庆医生来讲课。

蒙华庆，重庆医科大学附属第一医院心理卫生中心科前任主任，长期从事重性精神障碍、情绪障碍、睡眠障碍、儿童青少年心理障碍的诊断和治疗。

上课前，我和蒙医生在室外草坪上散步闲聊。不经意间，他说到一个观点：世界上很可能不存在单相抑郁症，所有的抑郁症可能都是双相，只是暂时还没有表现出来。实际上，正常人的情绪本身就是呈节律变化的，因此，情绪障碍也可能就是“节律障碍”，其治疗都可以用心境稳定剂。

听了这几句话，我又惊又喜：很长时间以来，我都有类似的看法，只是从来没有敢讲出来罢了。

现在，借和蒙医生的互相激发，我大胆地表达如下猜想：抑郁症和双相，不过是医学的症状分类名词，是人为的设定；而事实上，双相和抑郁症没有分水岭，只是反映了问题的多面性和复杂性，是一个本质的多个侧面。

我知道我这个观点并无确切依据，只是个人的观察和体验，势必引起很多非议。但人类对精神现象的探索是无止境的，所以我仍然愿意说出这个观点，并期待各方批评指正。

（二）“抑制”和“兴奋”的碰撞

简单回顾一下：“双相”曾经是一个很冷僻的词汇，很长一个阶段，人们只知道“抑郁症”，不知道“双相“；后来，发现很多病人除了有抑郁表现，还有躁狂特征，于是这部分症状被命名为“双相”。据说，在欧洲，诊断双相平均要花8年时间。从“抑郁症”到“双相”，反映了精神医学史对情绪障碍认知的阶段性进步。

最近六七年，“双相”开始逐步进入大众视野。越来越多的医生学会了“双相”这个词，开始用这把尺子来衡量病人，发现很多人都符合双相标准。于是，近年来又出现“双相扩大化”倾向，动不动一个患者就被诊断为双相，或者慢慢被追认为双相。

这让很多患者非常纠结。因为双相是六种重性精神疾病之一，一旦谁被戴上“双相”的帽子，就会愁肠百结，背上沉重的思想负担。

我也曾经坚定地认为，“双相”和“抑郁症”是两种病，病理不一样，治疗不一样，预后也不一样。但这两年，我密切观察、分析、跟踪了大量的双相病例，逐渐有了新的认识。

在我看来，“双相”和“抑郁症”，不过是“名词之争”。我接触过很多患者，一会儿被诊断为抑郁症，一会儿改为双相，一会儿又改回抑郁症，而且都能找到理由。误诊、漏诊，反反复复，比比皆是。最后到底是怎么回事？谁也说不清。

其实，如果我们撇开这两个名词，回归疾病的本质，我们会看到，世上本来没有“双相”和“抑郁症”这两种区分，只有“抑郁”和“躁狂”这两种状态。仔细觉察，每位患者都会有不同程度的抑郁和躁狂迹象；甚至任何人也都会在某个特定情况下，表现出抑郁和躁狂的一面，只是程度轻微，也不确定何时会表现出来，且能自行调整，因此自己体会不到而已。

我曾经采访过来自台湾的陆汝斌医生，他告诉我：“抑郁症有45种亚型；双相有7种亚型，如果再细分可分为24种亚型，每种都不一样。”分类如此复杂，说明目前对现代医学对精神疾病的机理缺乏准确认知，只能用“抑郁症”“双相”这样的大筐，把林林总总的复杂现象框在一起。而这些人为的分类是否正确，只有天知道。

在我看来，如果抽离这些症状具体复杂的表现，透过现象看本质，“抑郁”和“躁狂”这两种状态，都是神经过程的不同表现。正如巴甫洛夫所说：“所有精神疾病都是抑制和兴奋这两个神经过程的艰难相遇。”以此视角，所谓“抑郁症”和“双相”，都不过是“兴奋”和“抑制”这两个神经过程碰撞的结果。

每个人都有这两种神经过程，因此相应地存在一个情绪变动的区间。这个区间，一头是“抑郁”，一头是“躁狂”，人们的情绪，就在这个区间内波动。波动是永恒的，静止是暂时的。如果你神经调节功能强大，你的区间范围就宽广，就不致于发病；如果超过了这个区间，自己调节不过来，就可能发病，然后被诊断为“抑郁症”或“双相”。

这就可以解释“药源性双相”：药物解除了神经网络的“抑制”过程，刺激其转向“兴奋”过程，于是就有了“转相”，体现为“躁狂”。

还有一个观点，“青少年时期发病都是双相”，以此来解释也不复杂：青春期的孩子生理、心理状况都在极速发展中，神经过程自我调节功能弱，“兴奋”和“抑制”转化频繁。身心不稳定造成的陌生感和不平衡感，会导致其节律紊乱，因此有可能一会儿表现为抑郁，一会儿表现为躁狂，相应地出现心理、行为偏差，就很容易被诊断为“双相”。

（三）不必谈“双相”而色变

在现实中，我观察到，许许多多患者，都会长时间纠结于自己“到底是抑郁症还是双相”？由于前述抑郁和双相的分类如此之细，想下每种诊断，都不难找到依据，却给患者带来无穷的疑惑和烦恼。

因此，我越来越认为，不必那么在意诊断，而只需牢牢抓住症状，以症状为核心，来确定治疗的方向和手段。即用各种方法，调整“兴奋”和“抑制”这两个神经过程，尽可能让它们处于平衡和适应状态，使其波动不超过可控区间。用药、心理咨询、自我调节、社会支持，都是如此。

这样做的意义有两个：一是打消对于双相的恐惧，以平常心待之；二是在干预手段的选择上，不必严格区分“双相”和“抑郁症”，在用药上画地为牢，而重在恰当选择干预的时机。即在何种状态下，采用何种药物、何种剂量或何种药物组合。 

在预后方面，也并非双相就绝对不能停药，而完全看“抑制”和“兴奋”这两个神经过程能否平衡。我曾经总结出双相停药的三个必要条件：1. 躯体症状消失，情绪稳定；2. 心理冲突基本解决，内心平静安宁；3. 环境足够友好，压力在可控范围内。——当然，达到这三项，殊为不易。

总之，我认为，不必对双相和抑郁症作人为的、严格的区分。假如未来有一天，我们能够看清疾病的本质，会发现它们的差别，并不是我们今天想象的这样简单。打个比方，它们就像一个万花筒，折射出疾病的不同方面；或者像一个光谱，在同一个区间内构成连续的演变。

更进一步说，不仅双相和抑郁症没有分水岭，常人和病人也没有分水岭。因此没有必要谈双相而色变。我们需要训练的，是从生物、心理、社会三个层面，提高神经过程的调节能力。

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