老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识(2021)
头晕/眩晕和平衡障碍是老年人的常见症状，可能限制老年人的日常活动，影响生活质量。引起老年人头晕/眩晕的病因很复杂，常多因素参与。随着前庭功能检查和影像技术的发展以及治疗手段的进步，老年人头晕/眩晕和平衡障碍的病因可以通过多种检查方法识别，进行综合治疗。本共识旨在综合国内外老年人头晕/眩晕的病因、临床特征、诊断评估及治疗的基础和临床研究成果，结合国内多学科专家的临床经验，在多学科专家交流达成共识的基础上形成，为进行更加精准与规范的老年头晕/眩晕疾病的诊断与治疗提供依据。
本文仅对共识中老年人头晕/眩晕的常见病因及评估这两部分的重要图表和共识意见进行阐述。
共识一：
随着年龄增长，老年人前庭觉、视觉和本体感觉等多个系统均会发生不同程度的老化，代偿能力存在不同程度下降。
同时，由于常合并一些基础疾病，服用多种药物，有时还需鉴别药物不良反应的可能，因此，老年人头晕/眩晕的原因常是正常衰老生理过程中叠加特定疾病的过程，老年人头晕/眩晕的诊疗应关注多因素共同的作用。
老年人头晕/眩晕的常见病因
共识二：
老年人头晕/眩晕的病因较复杂，以急性持续性眩晕起病的疾病中应首先排查脑卒中和伴眩晕的突发性聋等高致死性和致残性疾病，前庭神经炎和脱髓鞘病在60岁以上的老年人中相对少见。
以发作性头晕/眩晕为主要表现时要首先排查良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、短暂性脑缺血发作(TIA)、梅尼埃病(MD)、前庭性偏头痛(VM)，但老年人群中首发VM少见。
慢性头晕/眩晕需要注意鉴别高/低血压、持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)、焦虑抑郁障碍、以头晕为主要表现的躯体化症状、老年前庭病和以帕金森病或帕金森综合征为代表的神经变性病等。
共识三：
在分析老年人头晕/眩晕原因时，除考虑前庭系统疾病外，还要考虑心血管系统、视觉、骨关节肌肉系统疾病、本体感觉和躯体感觉减退或丧失、焦虑抑郁等精神障碍，多种药物不良反应及睡眠呼吸暂停综合征等，这些因素可能会在老年人头晕/眩晕及平衡障碍形成中起到不同权重的作用。
老年人头晕/眩晕的评估
老年人头晕/眩晕患者的评估需要详细的采集病史和全面的体格检查(见图1)，根据病史及体格检查结果有针对性地选择辅助检查。
辅助检查包括实验室检查、听力及前庭功能检查、影像学检查、心肺功能及心血管系统、精神心理评估等辅助检查，最终全面综合分析，进行病因诊断(见图2)。
注：Roll试验：滚转试验，HIT：头脉冲试验，Fukuda试验：原地踏步试验，v-HIT：视频头脉冲检查，VEMP：前庭肌源性诱发电位，MRI：磁共振成像，MRA：磁共振血管造影，CTA：计算机断层扫描血管造影，TCD：经颅式普勒超声
▲图2 老年人急性或发作性头晕/眩晕诊断流程
(一)病史采集
共识四：
老年头晕/眩晕患者的病史采集需要从多渠道获取，除需向患者本人反复核实外，还需参考家属或日常看护者的补充信息，以保证病史信息的可靠性及准确性。
共识五：
病史采集的内容应关注既往基础疾病(尤其心脑血管疾病、听力疾病、精神心理疾病等)、合并用药及晕厥跌倒等。
(二)体格检查
共识六：
老年人首发急性持续性眩晕或发作性眩晕发作期查体重点包括：血压、心率/律、意识、语言、眼球运动、眼球震颤、粗测听力、肢体肌力、共济运动及感觉，情况允许时可行头脉冲试验、扫视试验、跟踪试验、位置试验等。
共识七：
建议对于运动功能正常的老年慢性头晕/眩晕患者，注意识别直立性或姿势性症状，体格检查需要重点关注卧立位/双侧血压、站立姿势及步态、感觉系统(视力、听力和深感觉)、骨关节肌肉系统(肌肉萎缩情况、骨关节活动度)、认知(近记忆力、执行力、空间定向力)等相关方面检查及评估。
(三)辅助检查
1．实验室检查：
共识八：
建议对既往多种慢性基础疾病、病因不明确的老年头晕/眩晕患者进行血常规、血生化(血糖、电解质、肝肾功能、尿酸等)、甲状腺功能、血气分析、毒物/药物、血钙以及维生素D等指标的检测，必要时完善免疫、肿瘤相关筛查，以提供可能的潜在病因诊断线索。
2．听力及前庭功能检查学评估：
共识九：
老年头晕/眩晕患者应常规行纯音测听和声阻抗检查以评估听力。
共识十：
在老年患者可配合的情况下，建议进行视频眼震电图检查和温度试验，以评估视-眼动系统功能和低频双侧水平半规管功能状态。
v-HIT可以客观定量检测老年头晕/眩晕患者VOR功能，但应注意老年患者VOR增益可能会不同程度下降，结果分析时需要考虑年龄的影响因素，同时老年患者因存在颈椎骨质增生和颈部血管病变的风险增加，检查时需注意操作手法，避免损伤。
转椅试验有助于判断老年患者是否存在双侧前庭功能受损，在患者耐受的情况下，可酌情使用。
VEMP可用于评估耳石器及相应神经通路功能，但在老年头晕/眩晕患者中由于受到肌力影响，检查结果(如振幅和潜伏期)可能会受到不同程度的影响，结果判读需谨慎。
合并步态异常的老年头晕/眩晕及平衡障碍患者可进行计算机动态姿势描记仪检查，以评估患者整体平衡功能。
3．影像学检查：
共识十一：
对于急性持续性头晕/眩晕的老年患者，当迅速出现意识障碍或严重神经系统损害症状时，首选头CT检查以除外脑出血。
怀疑缺血性卒中时应注意尽早完善脑部MRI-DWI序列检查，必要时择期复查。
对于慢性头晕/眩晕患者，结合病史分析，必要时进行脑部MRI检查以筛查有无脑干小脑萎缩及局部病变，注意有无脑室扩大及脑白质病变。
共识十二：
对于存在多重心脑血管病危险因素的老年患者，出现急性首发持续性或近期反复发作性头晕/眩晕时，应完善头颈部血管检查，包括颈部血管彩超和经颅多普勒超声等，必要时完善头部颅脑磁共振血管成像/计算机断层扫描血管造影(MRA/CTA)、主动脉弓上CTA或脑血管造影(DSA)检查。
4．心肺功能及心血管系统评估：
共识十三：
对于合并多重心脑血管病危险因素的老年发作性/慢性头晕/眩晕患者，需进行心脏结构、节律或血管检查，以排除心脏或心血管疾病引起的头晕；注意对慢性直立性/姿势性头晕老年患者进行直立性低血压的评估；注意老年人睡眠呼吸暂停综合征的筛查。
5．精神心理及认知功能评估：
共识十四：
对于长期反复发作性头晕/眩晕、慢性持续性头晕或直立性/姿势性头晕的老年患者应进行焦虑抑郁测评，同时注意分析慢性头晕/眩晕与焦虑抑郁障碍之间的关系(因果关系或共病关系)。
注意患者的认知功能评估及跌倒风险评估。
共识十五：
老年人头晕/眩晕急性期或发作期，症状严重者，可给予相应药物对症治疗，如前庭抑制剂、止吐剂和改善内耳微循环药物等，应注意及时停用前庭抑制剂，建议使用时间不超过72h。
共识十六：
老年患者使用前庭抑制剂时应注意药物不良反应及相互作用，注意合并心脏、肝肾疾病的老年患者药物使用的禁忌情况(如老年人常见基础疾病如心肾功能不全、闭角型青光眼、前列腺增生症等)；在有糖皮质激素使用适应证的老年患者中，注意激素的不良反应及药物相互作用。
共识十七：
尽可能寻找老年人头晕/眩晕的病因，积极进行病因治疗仍然是治疗的首要目标。由于老年人常有多种疾病共存，头晕/眩晕可能为多种因素共同作用的结果，有时很难明确单一病因，故治疗策略应以个体化综合治疗为主，具体疾病治疗原则及方法参照相关疾病指南或共识。
共识十八：
老年BPPV患者需根据个体情况选择复位治疗、习服训练和随访观察，复位治疗需根据患者身体状态和配合情况，选择手法复位或仪器设备复位，注意病因的筛查和治疗。
共识十九：
老年人服用多种药物，识别药物不良反应导致的头晕，通过合理调整药物可改善头晕症状，同时注意跌倒风险的筛查及防跌倒管理。
共识二十：
注意老年头晕/眩晕患者合并或继发PPPD的筛查，必要时加用抗焦虑抑郁药物和心理干预。
共识二十一：
双侧前庭病、老年前庭病和神经退行性病变患者，均需要适度的康复训练，结合必要的药物治疗。
共识二十二：
老年慢性头晕/平衡障碍患者，尤其对于获得性前庭功能减退引起者，前庭康复训练有帮助作用，太极拳对有跌倒风险的老年人可能是一种有效的干预手段。
治疗策略应个体化，必须以整合视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的功能为目的。
应重视老年慢性头晕/平衡障碍患者的心理干预，可结合前庭康复训练，同时注意加强防跌倒管理。
以上内容摘自：中国卒中学会卒中与眩晕分会,中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会,鞠奕,等.老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识(2021)[J].中华老年医学杂志,2021,40(10) :1213-1225.
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