临床实用的心脏电复律29个问题解读

最新版心肺复苏指南指出：当可以立即取得 AED 时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。
理由：尽管有很多研究对比了在电击前先进行特定时长（通常为 1½ 分钟到 3 分钟）的胸部按压，和 AED 就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预后没有出现差别。
在安放 AED 电极片的同时应实施心肺复苏，直到 AED 可以分析患者心律。

05.心脏电复律的绝对禁忌症

1）洋地黄中毒引起的快速性心律失常。2）室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞，即使转为窦性心律也不能改善血流动力学状态。3）心房颤动患者近期有动脉栓塞或经超声检查发现心房内有血栓，或心房颤动反复发作且不能耐受奎尼丁者，或在奎尼丁维持下，复律后又复发房颤或其他心律失常者。4）阵发性心动过速反复频繁发作者（不宜多次反复电复律）。5）病窦综合征伴快-慢综合征。

06.心脏电复律的相对禁忌症

1）拟进行心脏瓣膜病外科手术者。

2）洋地黄过量或低血钾患者，电复律应在纠正后进行。

3）未经正规治疗的甲状腺功能亢进伴心房颤动患者

4）病情危急且不稳定，如严重心功能不全或风湿活动，或感染性心内膜炎未控制，严重电解质紊乱和酸碱不平衡者。

07.心脏电复律的分类

心脏电复律可分为两类：同步电复律和非同步电复律（即电除颤）。

08.同步电复律的适应症

是以患者自身心电图中的R波触发同步信号进行放电，使直流电落在R波降支或R波开始后30ms以内（即心动周期的绝对不应期），达到异位节律转复而不会诱发室颤的发生。适用于室性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等R波清晰可辨的异位快速心律。

09.非同步电复律的适应症

适用于QRS波和T波分辨不清或不存在时，不启用同步触发装置，除颤仪可在任何时间放电。所以心室颤动、心室扑动及无脉性室速是非同步电除颤的紧急与绝对的适应证。

10.同步和非同步的指征？

非同步型除颤仪 (无R波)：除颤时与患者自身的R波不同步，可用在心室颤动。电刺激时无须考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。

室颤（无法辨别QRS波群，连续且不规则的波动图形）
同步电除颤：主要用于房颤，电击时，复律脉冲的发放，必须与患者的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（R波起始后 30 ms 处），以免刺激落入 T 波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。

11.电复律能量的选择

选择除颤能量：双向波200J，单向波360J。

12.何为单相波除颤与双相波除颤？

单相波是指除颤电流在除颤仪的两个电极之间单向流动，双相波是指除颤电流在除颤仪的两个电极之间双向流动。

两者相比，单相波较双相波有两个明显缺点：

一是单相波放电能量高于双相波，对心肌造成损伤的可能性更大；

二是单相波的阻抗补偿能力差，尤其对经胸阻抗高的患者除颤效果不理想。

在临床上已经证明了低能量的双相波比高能量的单相波更有优势。

13.常见心律失常能量的选择

14.电除颤的流程

15.电极板如何放置？

常规的电极板放置：一个电极置于右锁骨下方胸骨右缘，另一个电极置于左侧腋中线第五肋间心尖部。

如果由于外伤、病变等原因，患者的这个部位不适合摆放电极，该怎么办呢？

其实，还有三种位置可以选择。

前-左肩胛位：一个电极板放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下；
前-右肩胛位：一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，注意避开脊柱；
前后位：一个电极板放在左肩胛下区，另一个电极板放在胸骨左缘第四肋间水平。

16.除颤用导电糊涂抹在电极板还是除颤位置

既然书本、文献、厂家说明书和临床实践存在争议，那就先对比下两种做法下的优劣，根据论坛站友们提供的信息和看法，总结如下：

综合看下来，这两种做法各有各有的优点，也有各自的风险。

17.耦合剂能否替代导电糊

二者配方不同，耦合剂的作用是传导超声，导电性能差。导电糊的作用是传导电流。所以二者不能通用。

18.吸氧时能除颤吗？

对戴输氧管的患者进行除颤治疗时，应妥善安置输氧管，不要将之安放在电极片或电极板附近，以防发生火灾或爆炸。

在妥善安置输氧管，确保氧气勿外泄情况下，是可以除颤的。

19.溺水患者如何除颤？

溺水患者浑身是水，故在抢救时需要将其移到干燥地面上，清洁除颤部位，保持除颤部位干燥，然后再进行除颤。

20.除颤时可以进行其他检查吗？

当除颤监护仪与患者连接时，不可以进行任何功能性检查，以免患者受到意外电击。

21.静脉输液时可以除颤吗？

原则上不允许。

尤其是输液钢针，但在紧急情况下，比如患者生命垂危，建立了 CVC、PICC、留置针的静脉的通道，是需要除颤的，仅仅依靠基本的 CPR，也难以消除 VF 或者使心律恢复至可灌注状态。

22.带有起搏器的患者可以除颤吗？

能。但对植有起搏器的患者进行治疗时可能会对起搏器造成损害，建议患者在治疗后对起搏器进行检查。应注意避开它至少10cm。

23.心电波形，细颤如何变为粗颤

如果发现为细颤波，注意应用肾上腺素把细颤转为粗颤后再施行电除颤；如果细颤与停搏不能区别，对意识不清的病人仍应施行盲目电除颤（但最好能试用肾上腺素看能否出现粗颤，此时心肌的兴奋性较细颤高，容易转复成功）

24.除颤常见并发症有哪些？

1.皮肤灼伤：可见与电极接触部位局部红斑、水疱，尤以电极边缘处更为明显。多由于电极板按压不紧、导电胶过少或涂抹不匀。一般不需特殊处理。
2.心律失常：以房性或室性早搏、窦性心动过缓和房室交界性异搏常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退或多发或多源性室性期前收缩，应静脉注射利多卡因等药物治疗，以预防发展为室性心动过速或心室颤动，若产生，可再行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，或可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，必要时需安装临时心脏起搏器。
3.心肌损害：表现为ST段压低或抬高、血清酶升高或血压下降。多数在5～7天恢复正常。
4.呼吸抑制：主要见于因地西泮应用剂量过大或静脉注射速度过快引起的呼吸抑制，予人工呼吸可迅速恢复。
5.栓塞：多发生于电复律后24～48h或2周内，可发生肺和体循环栓塞。其原因为心腔内未机化的血栓脱落。
6.急性肺水肿：常发生在电复律成功后数小时。常见于二尖瓣或主动脉瓣病变、左心室功能减退、电复律前输液过多、或复律后左心室功能延迟恢复和肺栓塞等，均可促发肺水肿。

25.电击复律治疗心律失常的注意事项

1.室性心动过速或预激综合征伴心房颤动、心房扑动等病情需要紧急复律者，电击前无法充分准备，但最好空腹几小时，麻醉用药，电击板放置，检查同步装置，充电，放电方法同前。

电功率150～200J，如果复律未成功，可增加电功率再次复律。

2.置电极的局部皮肤可有轻度红斑

3～5天退去。

有时胸部轻度不适及肌肉痛，一般患者能耐受，不必做特殊治疗。

3.电击后即刻有短暂心律失常

如房性早搏、室性早搏、短阵室性心动过速等。

一般几秒后能恢复窦性。

若初次电击后房早出现，最好在每次增加电能前，给苯妥英钠100mg，加入0.9%氯化钠20ml，静注。

如出现室性早搏则用利多卡因50mg，加入25%葡萄糖20ml，静注。

4.血清乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶增高，毋须治疗。