细节决定成败：去甲肾上腺素剂量

Dose of norepinephrine: the devil is in the details

2022年脓毒症生存运动指南首次建议将精氨酸加压素(AVP)作为二线血管加压药，而不是增加去甲肾上腺素的剂量，将去甲肾上腺素阈值设为0.25–0.5μg/kg/min。该指南指出，“添加加压素的阈值因研究而异，仍不清楚。当去甲肾上腺素剂量在0.25–0.5µg/kg/min范围内时开始AVP似乎是明智的。”我们同意这一建议，即基于中等质量的证据，因为它可以促进对血管舒张性休克或儿茶酚胺类药物难治性的定义，并有助于标准化治疗。

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然而，我们想指出，去甲肾上腺素的剂量表达可能会因国家和大洲而有所不同，在提及去甲肾上腺素时使用替代名称“去甲肾上腺素”可能会进一步混淆。国际药典对去甲肾上腺素有不同的化学名称：酒石酸去甲肾上腺素是欧洲药典参考标准，酒石酸去甲肾上腺素是英国药典参考标准，酒石酸去甲肾上腺素是美国药典参考标准。所有这些都是指同一个活性分子的去甲肾上腺素碱（2mg去甲肾上腺素酒石酸氢盐/酒石酸盐相当于1mg去甲肾上腺素碱），可以认为是同义词，因为酒石酸盐和酒石酸氢盐之间的差异本质上是一个H2O分子，对去甲肾上腺素的处方或给药没有临床显著影响。混乱在于不同国家表达去甲肾上腺素剂量的方式。

北美和欧洲主要的去甲肾上腺素制剂是酒石酸去甲肾上腺素，2mg酒石酸去甲肾上腺素相当于1mg去甲肾上腺素碱。北美作者通常根据酒石酸去甲肾上腺素处方信息（例如Levophed®）来表示去甲肾上腺素剂量，该信息提供了直接表示为去甲肾上腺素碱（即1mg/ml去甲肾上腺素碱）的剂量信息。在欧洲，尽管大多数处方信息（例如，去甲肾上腺素®) 提供酒石酸去甲肾上腺素和去甲肾上腺素碱的等价物，剂量可以表示为酒石酸盐、碱或两者（即，1ml溶液含有2mg酒石酸去甲肾上腺素相当于1mg 去甲肾上腺素碱）。这些去甲肾上腺素产品每毫升含有相同数量的相同药物，但大多数欧洲临床医生报告去甲肾上腺素剂量为酒石酸盐，而不是去甲肾上腺素碱。最近的一项调查显示，一半的受访者不知道他们的单位中使用了哪种去甲肾上腺素化合物以及表示去甲肾上腺素剂量的单位是什么。

为了说明这种差异，我们检查了将去甲肾上腺素剂量报告为酒石酸去甲肾上腺素的出版物，其产生的去甲肾上腺素表观剂量是用去甲肾上腺素碱表示时的两倍。为了增加复杂性，一些欧洲国家使用了其他去甲肾上腺素盐，例如德国和奥地利的去甲肾上腺素盐酸盐(Arterenol®)。表1显示了这些研究的详细信息。如果未指定去甲肾上腺素碱基或其他部分的等效性，这可能会使提供者不确定何时考虑根据去甲肾上腺素剂量启动二线血管加压药。鉴于以酒石酸盐表示的去甲肾上腺素剂量与以碱表示的去甲肾上腺素剂量之间的双重差异，根据当地实践，这种阈值可能会有不同的解释，并导致重大差异。

我们认为应该达成共识，以避免与现有去甲肾上腺素产品的多样性相关的任何进一步混淆。同样，涉及特定去甲肾上腺素剂量的指南和教科书应系统地指定去甲肾上腺素剂量单位，我们建议在去甲肾上腺素基础中引用这些作为国际标准。这不仅对于协调国际临床和复合实践以及指南实施很重要，而且对于比较不同研究的结果也很重要。去甲肾上腺素剂量的这种差异进一步影响心血管序贯器官衰竭评估的子评分计数，因此可能导致报告心血管和多器官功能障碍严重程度的差异。

---Intensive Care Med2022 march 15 https://doi.org/10.1007/s00134-022-06652-x.重症沙龙

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