慢性肾脏病患者如何应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂？

随着2型糖尿病治疗方法的不断发展，新型降糖药物钠一葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂(SGLT2i)达格列净、卡格列净和恩格列净分别于2012年、2013年和2014年在欧洲和美国上市。

随着其心血管保护和肾脏保护临床研究结果的陆续公布，SGLT2i在减缓糖尿病肾病(DKD)进展至终末期肾病(ESRD）方面的新作用受到了广泛重视。

SGLT2i于2017年和2018年被我国国家食品药品监督管理局批准，其临床应用将越来越广泛。

2020年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)和中华医学会肾脏病学会指南就SGLT2i的使用推荐：

一、KDIGO推荐

1.推荐使用人群：

2020年KDIGO的慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者糖尿病管理临床实践指南明确推荐，将二甲双胍联合SGLT2i作为糖尿病合并CKD患者的一线降糖治疗方案。

2型糖尿病合并CKD且eGFR≥30 mL／(min·1.73m2)的患者，将会受益于二甲双胍联合1种SGLT2i的用药方案。

对于2型糖尿病合并CKD且eGFR≥30 mL／(min·1.73m2)的患者，建议在原有的降糖药基础上加用SGLT2i。

但对额外增加的SGLT2i可能增加低血糖风险的患者（如已经接受胰岛素或磺脲类药物治疗且血糖达标的患者)，可能需要停止或减少除二甲双胍以外降糖药物的剂量，以实现SGLT2i的安全添加，避免低血糖的发生。

2.不推荐使用人群：

在选择使用SGLT2i时，应优先考虑经证实对肾脏或心血管有益的药物，并考虑患者的eGFR，同时警惕酮症酸中毒风险可能增加。

对长时间禁食、接受手术或处于重大疾病期间的患者，不推荐使用SGLT2i。

如患者有低血容量风险，在开始SGLT2i治疗前，应减少噻嗪类或循环利尿剂的剂量，告知患者血容量不足和低血压的症状，并在开始用药后监测其血容量状态。

开始SGLT2i治疗后，患者的eGFR可能出现可逆性下降，通常不需要停止治疗。

一旦启动SGLT2i治疗，即使患者eGFR低于30 mL／(min·1.73 m2)，继续使用SGLT2i也是合理的，除非患者不耐受或需启动肾脏替代治疗。

接受肾移植的患者也可能受益于SGLT2i治疗，但其免疫抑制和潜在的感染风险会增加。目前尚未对相关人群进行充分研究，因此并不推荐将SGLT2i用于此类人群。

二、我国指南推荐

我国目前已经上市并广泛应用的3种SGLT2i为卡格列净、恩格列净和达格列净，三者在临床实践中均显示出有效降低尿白蛋白排泄率的作用，同时具有利尿、降低血压、减轻体重和增加尿钠排泄的作用。

SGLT2i被推荐应用于2型糖尿病患者，需要注意的是SGLT2i不得用于1型糖尿病及既往有糖尿病酮症酸中毒的患者。

有频发细菌性尿路感染或泌尿生殖系统酵母菌感染、足部溃疡病史的患者，在使用SGLT2i时感染风险升高，应避免使用。

患者在使用SGLT2i时需要注意外阴清洁和足部护理。

SGLT2i可造成轻度脱水，联合应用其他易引起急性肾损伤的药物(如非甾体类抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂)以及患有可能引起急性肾损伤的共存疾病(如低血容量、心力衰竭、肝损伤)时，需要慎重。

在开始使用SGLT2i前，医师应评估患者的血容量状态及肾功能(血清肌酐及eGFR)，并在开始使用SGLT2i前纠正低血容量。

2021年中华医学会肾脏病学分会制定的《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》建议，DKD患者使用二甲双胍后如血糖仍不达标，推荐优先选用SGLT2i治疗，SGLT2i能够降低2型糖尿病DKD患者的尿蛋白水平，延缓其DKD进展。

摘自：范秋灵.糖尿病肾病和非糖尿病慢性肾脏病患者应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂:预后评估及相关指南解读[J].诊断学理论与实践,2021,20(2):130-137.

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