其他
重症医学的未来——综合化还是专科化
重症医学的未来——综合化还是专科化
重症行者翻译组 李宏山 译
河北医科大学第四附属医院重症医学科 朱桂军 校对
重症译著：实用重症监护医学（陈德昌主审，马少林、朱峰、叶海燕译）
我们不得不承认，简单的流程不适用于复杂的重症医学领域！虽然其有助于冠脉栓塞、大脑动脉栓塞、阑尾炎等单一明确疾病的管理，但对于病情复杂多变的患者来说，作用微乎其微，例如脑外伤颅内高压的管理，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者机械通气参数的精细调节，感染性休克的管理，亦或是ICU患者的营养供给量等等。的确，危重疾病的复杂性意味着难以制定并实施简单有效的治疗流程。例如：感染性休克情况下，不可能得出一个固定的动脉血压、心室充盈压、心输出量或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）最佳水平去适用于所有的患者。同样地，用单一的血红蛋白阈值来指导所有患者是否输血也是可笑的。显然，每一个指标都有一个“公认”的数值范围，但是对于具体的患者，这一范围内何值为最佳数值，受很多个体因素的影响。简单有效的流程能不可能考虑到方方面面。
虽然危重疾病具有复杂性，但多年来我们通过随机对照研究（RCT）比较各种治疗方法，一直在努力寻找并简化管理策略。最近一项研究将缓冲晶体液和普通盐水进行了对比，因为静脉液体如同药物一样，输注类型也需要个体化。我们的治疗措施几乎全部“利害共存”，可能就是由于临床试验所纳入的重症患者均存在异质性，研究结果受患者个体因素的影响。我们明明知道间断血液透析治疗和连续性血液滤过治疗各有优劣，若设计试验比较何者更适用于所有患者，你还指望它能给出我们一个明确的结论吗？关于重症患者的多数大型前瞻性RCT研究都有助于降低医源性损伤，比如重度ARDS患者应避免大潮气量机械通气，进行俯卧位通气及早期使用神经肌肉阻滞剂等。程序化的、“一劳永逸”的治疗方案在大多情况下都是不可取的。相反，未来将更提倡个体化医疗，制定治疗方案必须根据患者自身，比如，感染性休克只有当出现某一特殊表型时才能使用类固醇激素，仅当符合特定的器官功能障碍标准时才尝试采取新的治疗手段，仅当考虑某种分子浓度下降时再进行补充。
重症医学质量相对较低，尤其是缺乏专业训练的ICU医师的情况下，程序化治疗可能是有益的。然而一旦使用，医生若仅仅遵从于流程，不再去关注或是理解基本的病理生理变化，就有可能进入恶性循环。但正是急性疾病复杂的发病机制、危重患者的多样性以及其对治疗的反应性才使得重症医学如此迷人，令人满足。观察并了解不同患者对改变机械通气参数、液体冲击试验或者小剂量血管活性药物的反应性等是本专业魅力所在，若强行使用流程，可能将丢失这些特质，一些潜在的重症医师及医疗人员可能转而关注其他令人兴奋甚至获利丰厚的专业。专业训练的ICU人员越少，就会越依赖于程序化治疗，对ICU工作的兴趣就会逐渐降低，从而进入了恶性循环（图1）。我们需要确保重症医学仍然是一个有趣的领域，鼓励年轻的医务工作者加入，经验丰富的人员留下。远程医疗的发展有助于提供优质的会诊和建议，即使是在缺乏专业医务人员的治疗单元也能够实现，这也有助于打破程序化的恶性循环。在布鲁塞尔，我们目前收到了很多重症医学从业申请书，而且有望未来还会持续增加。
虽然标准的流程化治疗不切合实际，但是人人都有可能犯错，所以简单的提醒或核查单还是有必要的。但是，重要的是我们需要用心去设计合理的核查单。核查单若过于复杂，冗长且需要花费大量时间去完成填写，则不能收到预期的效果，因为其依从性差，更甚者，人们还未认真读完就开始划勾。但是，简短且重点突出的核查单仍有必要，需广泛应用。将此类核查单纳入电脑系统中，可以提醒医护人员患者管理的关键方面，并提供最佳医疗，例如预防血栓栓塞或胃溃疡，增加热量供给或降低镇静镇痛药物的剂量等。
虽然重症患者年龄、既往病史、器官衰竭的类型和数量等方面存在个体差异，但是危重疾病状况实际上是相似的。所有ICU患者都会遇到诸如感染、电解质紊乱、心律失常或肾功能不全等相同问题，都需要进行营养，组织灌注需要达到最佳化。如此，则没必要区分内科和外科ICU，并且两组患者之间的差别也是微乎其微的。我认为，设立亚专科ICU也是没有必要的，诸如神经病学或心脏外科术后重症患者等等，他们和所有其他重症患者一样，都具有很多的相似问题。此外，亚专科缺少空床可能会导致患者收入“错误的”科室，由于医务人员对其他类型的重症疾病缺乏认知，从而导致患者接受的医疗质量更差。过度的专科化实际上有时弊大于利。所有的ICU患者都应该在大规模的综合重症医学科接受治疗，经过严格训练的医师、护士及其他医疗人员数量能够保证，并可以处理各种突发事件。当然，综合ICU并不意味着重症医师个人不能选择自己的临床或研究兴趣领域。但是，不论选择哪个亚专科领域，每一个训练有素的重症医师必须要掌握如何处理重症患者可能会出现的任何基本情况。
近年来，我们逐渐认识到入住ICU只是患者疾病进程中的一部分。世界上的很多医院，ICU收治率受到ICU床位的制约，以至于患者病情发展至需要气管插管或心肺复苏等危险情况时才收到ICU。这些患者死亡风险较高，存活者的ICU住院时间也可能较长。医院和ICU的管理人员必须认识到，早期收至ICU可以缩短住院时间，降低ICU床位占用率及医疗费用。在疾病早期收至ICU也可改善康复进程，更少的患者接收镇静治疗，更多的病人可早期下床活动，肢体功能改善，降低长期神经肌肉并发症的发生率。
怎样才能更早将危重患者收入ICU呢？首先，我们需要提高与急诊科及院前急救系统的合作。急危重症患者到达医院后应该由急诊医师和重症医师共同管理，相互尊重，积极合作。急救团队需要掌握潜在危重疾病的主要特征，救护车内的患者管理仍有待提高。急诊科医师要时刻准备接收病人并给予恰当治疗。医院与优化的急救系统之间的合作若得到改善，将促进区域化医疗，创伤外科已是如此。脑卒中和心跳骤停患者也需要区域医疗中心，其中，脑卒中区域医疗中心需要介入学神经内科医师参与。这样，救护车不仅仅需要配备心电监护仪，也需要配备小型超声仪，甚至CT扫描仪，以便于早期诊断，溶栓等治疗可以在院前开始，以争取宝贵的治疗时间。一旦到达医院，急症患者可通过配备现代成像设备的快速通道进入急诊科，避免再转运至放射科，以便于早期诊断并给予恰当治疗。急诊科病情评估时间缩短，更确切地说，初始评估便可迅速判断可能的危重疾病，如同针对于多发伤所成立的创伤小组一样，需成立脓毒症小组或休克小组以便于快速开始评估、检查、监测及治疗。就像创伤小组一样，“事件”必须在“组长”的领导和监督下进行，组员包括医生、护士、采血医师和灌注治疗医师等等。再次转运则需要为专业程序做准备，比如体外膜肺氧合等，技术训练应继续加强，以便于能这些干预手段可得到广泛应用。
我们在倡导综合ICU的同时，不要忽略ICU仪器设备的问题。患者床旁有太多的监护设备，且没有得到充分整合。信息技术的巨大进步使患者的管理得到彻底改革。呼吸机参数和血流动力学监测之间的整合有助于判断液体反应性；甚至相对复杂的被动腿抬高步骤也能够一定程度上进行自动化控制。闭合回路系统能够更好地评估治疗反应性，并能相应地自动调整剂量。医务人员根据自己的临床评估及经验，通过计算机化系统更易识别患者病情问题。这些系统向我们提供了智能的趋势评估，帮助我们早期发现新问题，从而开展更积极的治疗干预。
技术进步也使器官支持技术更倾向于微创、早期。气管内插管将来会越来越少，取而代之的是经过静脉穿刺植入简单的气体交换系统。这些系统将联合持续体外肾脏支持装置来支持肾脏功能，并通过为每一位患者选择健康组分的正确剂量，提供个体化代谢支持。新的心脏支持技术也会不断发展，包括人工心脏技术。
结论
最重要的是，ICU的病死率并不是越低越好：目前平均15%的死亡率可能是最佳的。我们的病患人群趋向于会高龄化，身体素质更差，但由于我们能更快速地稳定患者病情， ICU住院时间也会越来越短。对于那些明确不能获益于ICU治疗的患者，也许我们将会于更早期做出决定，使他们安然离世。
我们必须利用新技术整合使重症医学不断进步，与医院其它的科室紧密合作，限制专业重症医师缺乏的单位过度依赖程序化治疗，进行个体化医疗——做到这些，重症医学将会继续快速发展。
书籍广告
点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。