小荔前言：多重耐药菌MDROs，尤其鲍曼不动杆菌MDRA的感染和爆发，对医院感控科，尤其是ICU重症监护室的医护人员而言，无疑都是一场噩梦。而现有规范和常规观念认为，鲍曼不动杆菌的传播，仅限于手、物品表面，或者入院前定值，所以不同规范强调医护人员手卫生，接触物表消毒等。《重症监护病房医院感染预防与控制规范(WS/T 509-2016)》中6.3.2，也只是规定，推荐单间隔离，或者分区隔离。“多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识”。但现实情况是，包括复旦大学附属中山医院胡必杰教授的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》解读，其中卫生部全国细菌耐药监测网细菌耐药监测结果，不动杆菌检出率却逐年增加。多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB），已成为我国医院（尤其ICU）内感染的重要病原菌！另外一些医院ICU主任和感控科主任，也会遇到这样的难题，就是随着医院感控理念和投入，以及医护依从性的逐步完善，其他耐药菌的检出率都在逐步稳定下降，但不动杆菌检出率却在增加。为了弄清楚这个问题，小荔查找了一些国外的文献，有些非常有意思的发现，首先，让我们先直接来看这篇发表在美国感控杂志（American Journal of Infection Control）的专门文献论述（文末有文章和PDF原文下载连接）。当然我们也不能以一文概之，更多相关学术文章，会在即将发布的ICU感控系列文章和大家逐步进行分享。
Is airborne transmission of Acinetobacter baumannii possible:A prospective molecular epidemiologic study in a tertiary care hospital（1）鲍曼不动杆菌可能通过空气传播吗：一项在三级护理医院进行的前瞻性分子流行病学研究背景：了解不动杆菌的空中传播动力学可能为制定有效的控制措施提供有用的信息。我们在重症监护室（ICU）环境中调查了鲍曼不动杆菌的空气和临床分离株之间的遗传关系。方法：我们在一家三级护理医院进行了为期8个月的前瞻性监测研究。共从2个重症监护室采集了186个空气样本。在23个月的时间里，将空气分离株的克隆特征与ICU患者的前瞻性临床菌株和先前分离的菌株进行了比较。结果：26份（11.4%）空气样品产生鲍曼氏A，其中24份（92.3%）分离株对碳青霉烯类抗生素具有耐药性。不动杆菌浓度在感染患者的床边采样区最高（0.39 CFU/m3）。空气分离株分为13个基因型，其中7个基因型（包括18个空气菌株）与9名ICU患者的临床菌株具有克隆相关性。一个克隆在ICU空气中继续培养27天，空气分离株可能与7周回顾性和约15周前瞻性临床菌株具有克隆相关性。结论：这项研究的结果表明，感染患者可以将大量的不动杆菌传播到重症监护室的空气中。这些菌株可以在空气中存活数周，几个月后仍可能感染新患者。针对重症监护室中不动杆菌的空气传播，可能需要采取特殊的控制措施。鲍曼不动杆菌是一种革兰氏阴性非发酵性球杆菌，在卫生保健环境中导致各种危及生命的感染。由于这种细菌对多种抗菌药物产生耐药性的能力相当大，不动杆菌引起的感染经常导致显著的死亡率和发病率。研究报告称，重症监护室（ICU）中80%以上的不动杆菌感染患者可能死亡，这种感染可能与ICU住院时间延长15天或更长以及住院时间延长30天或更长有关。在医院，由不动杆菌引起的感染通常是由于从源头通过手传播、使用受污染的医疗工具或设备，和患者入院时的先前定植。然而，尽管进行了广泛的感染控制工作，但在过去十年中，不动杆菌的发病率在世界各地都有所增加。这在一定程度上是由于该属适应不同物理和化学环境的卓越能力；这也可能是由于对不动杆菌的传播动力学不完全了解。因此，人们越来越关注这种细菌的空气传播。一些作者报告说，在医院环境中，室内空气可能会被鲍曼氏杆菌污染，一些研究已经证明了空气隔离物和感染菌株之间的遗传联系。然而，没有关于空气中不动杆菌在重症监护室空气中存活多久，以及空气中菌株是否会导致潜在患者感染的数据。2007年初，我们医疗中心的医院感染控制委员会（HICC）制定了一项减少医院医疗相关感染的倡议，包括一系列行动，如积极监测医院病原体，实施标准的感染控制措施、手部卫生运动、经常对员工进行教育，以及消毒和消毒程序的标准化和强制执行。因此，一些诊所的医疗保健相关感染率降低了5倍以上，许多常见医院病原体的发病率也大幅降低。然而，在同一时期，我们重症监护室中不动杆菌的发病率增加了2倍多。因此，我们进行了这项研究，以了解在8个月的前瞻性和23个月的回顾性期间，2个ICU中正在积极使用的不动杆菌通过空气传播的动力学。我们认为，这项研究的结果可能为感染预防人员提供有用的信息，以考虑针对可能的空气传播不动杆菌威胁的特定措施。MATERIALS AND METHODS材料和方法学Setting and study design设置和学习设计在Turgut Ozal医疗中心进行了一项前瞻性监测研究，这是一家拥有1140张床位的教学医院，在15个不同的病房拥有255张ICU床位。选择两个医疗ICU（ICU-I和ICU-II）（共20张床位）作为本研究的队列区域。该设施的所有重症监护室都由符合德国标准研究所1946-4:1999标准要求的高效微粒捕集空调系统进行通风。本研究未使用人类受试者。根据制造商的说明，使用空气IDEAL 3P设备（BioMérieux，Marcy-l'Étoile，France）进行主动空气采样，该装置是一种撞击式仪器。通过穿孔有286个校准孔图案的格栅吸入室内空气。将得到的含有微生物颗粒的气流引导到100mm琼脂板的表面上。空气IDEAL 3P装置的使用经过第三方机构验证，符合国际标准化组织14698-1对洁净室控制的要求；使用英国卫生保护局的参考空气采样方法，可以有效地收集100%的5μm以上的颗粒物。空气样本取自ICU-I和ICU-II中先前定义的4个点，间隔7-10天。此外，当这些病房的患者被诊断为不动杆菌感染时，在同一天从患者床边和ICU先前定义的采样区进行进一步的空气采样。如图1所示，我们在距离床1米的地方采集了2个样本，在2米和3米的地方各采集了1个样本。在每次采样之前，还应在鼓风机通风口下方采集控制空气样本。Identification and antimicrobial susceptibility鉴定和抗菌药物敏感性空气接种的平板在35°C下培养24-48小时。然后对任何生长的微生物进行计数，并计算每米3空气的菌落形成单位，并使用经典的细菌程序和Vitek II系统（BioMérieux）进行鉴定。使用Vitek II药敏卡评估任何分离的鲍曼氏A菌株的耐药性，并根据临床和实验室标准研究所的标准对结果进行评估。所有鲍曼氏A菌株均使用基于重复序列的聚合酶链DiversiLab系统（BioMérieux）进行分子分型。基于反应的快速分子分型方法，能够在4-6小时内研究大量菌株，与用于区分不动杆菌菌株的脉冲场凝胶电泳非常一致。14简言之，使用超清洁微生物DNA分离试剂盒（MoBio Laboratories，Carlsbad，CA）提取分离物的DNA，然后使用Geneamp PCR System 9700 Thermocycler（Applied Biosystems，Foster City，CA）和DiversiLab不动杆菌试剂盒进行基于重复序列的聚合酶链式反应分型方法。用微流体实验室芯片电泳分离大小在100-1000bp之间的扩增片段。使用DiversiLab软件（3.4版）下载并自动分析电描记图。最后，该软件创建了一份定制报告，提供树状图、电描记、虚拟凝胶图像和散点图。分离株的克隆关系是根据Deplano等人15先前描述的标准确定的。进行脉冲场凝胶电泳以确认使用DiversiLab方法发现的克隆相关的鲍曼氏A菌株之间的遗传关系。Genotype database and evaluation of the clonal relationships基因型数据库和克隆关系的评估2011年，我院HICC和医学微生物学部合作进行了一项研究，以早期确定我院可能爆发的疫情。根据这项调查，用DiversiLab系统对每株新分离的医院不动杆菌菌株进行分子分型，并将该新菌株的基因型特征与先前分离的菌株进行比较。当新的隔离物被包括在任何集群中时，HICC被告知。通过HICC分析克隆相关菌株之间的流行病学联系，调查传播途径，并根据需要采取预防措施。因此，在2013年初开始这项研究之前，在23个月的时间里开发了一个基因型数据库。最后，在该数据库中收集了315个临床不动杆菌分离株的基因型特征，其中82个来自纳入的医疗ICU。在本研究中，我们前瞻性地研究了从空气样本中收集的鲍曼氏A分离株与整个研究期间检测到的前瞻性临床菌株以及该数据库中描述的前瞻性分离株之间的克隆关系。在研究期间，共采集了186份空气样本，其中118份来自重症监护室，68份来自患者床边。从26个（13.9%）样本中分离出鲍曼氏菌。在这些分离株中，24株对碳青霉烯具有耐药性，其余2株对大多数测试的抗菌剂敏感。空气分离物的抗菌敏感性如表1所示在收集的空气样本中，118个ICU采样区的16个（13.5%）和68个患者床边的10个（14.7%）产生了不动杆菌。鲍曼氏菌在感染患者的床边空气中以0.39 CFU/m3存在（范围为0-6 CFU/m3），在其他重症监护室区域以0.27 CFU/m3空气（范围为0-4 CFU/m3）存在。从鼓风机通风口下方采集的所有对照空气样本中的任何微生物均为阴性。基因分型在所有26个空气分离株中鉴定出13个不同的遗传克隆，如表2所示。DiversiLab系统鉴定了7种空气基因型之间的克隆关系，包括18种空气分离株和9种ICU患者的临床分离株。其中，17个空气分离株与仍在该病房住院的6名患者的临床分离株存在克隆相关性。此外，在27天的ICU-I空气培养物中检测到1个空气基因型，并且还发现该基因型与来自在同一单位治疗约53天前的患者的临床分离物具有遗传相关性。此外，1个空气从中心ICU-I样品中分离的克隆被发现与2个前瞻性临床菌株具有克隆相关性。这些临床菌株中的一种在大约20天后从ICU-I中的患者中分离出来，另一种菌株在大约102天后从ICU-II中的患者分离出来。不动杆菌是一种对极端物理和化学条件具有相对抗性的细菌。研究报告称，这种细菌可以在防腐剂以及自来水、蒸馏水和生理盐水中存活20天以上，pH值范围为4.5-8，最高可达45°C，并且可以形成生物膜。因此，医院环境可能是不动杆菌定殖的有利环境。这种细菌是从各种医院表面分离出来的，包括病人的床垫、床栏杆、窗帘、听诊器、电脑和电话。因此，医院疫情的报道越来越多也就不足为奇了，这表明流行病克隆的来源是物理环境的区域，如手部卫生水槽、奶泵、床头板，和袋阀口罩袋。Baang等人在一名感染不动杆菌的患者进入美国医院后爆发耐多药（MDR）不动杆菌克隆后，启动了一项纵向分子流行病学研究。在该前瞻性调查中，尽管立即实施了加强的感染控制措施，但耐多药不动杆菌的发病率在几个月内从0.36例（每1000个患者日）迅速增加到0.86例。此外，与流行病学相关的耐多药不动杆菌在该设施中持续记录了3年。所有上述研究都表明，不动杆菌可以在各种物理环境中生存，并可能导致感染和爆发。此外，据了解，不动杆菌具有在患者之间和环境中快速传播的卓越能力，并且可以长期存活，这可能是由于其在患者、员工和环境的微生物菌群中定居的结果。此外，标准的感染控制措施不能限制不动杆菌的传播；最有可能的是，这种细菌甚至可以在ICU中经常消毒的表面以外的环境中定植。因此，空气可能是保存不动杆菌的一种替代生态系统，除了单间、隔离室或负压室之外，这种生物在ICU环境中通过空气传播没有进一步的障碍。大多数现代重症监护室的结构是在相同的物理环境中容纳许多患者的宽阔房间。在这项研究中，我们确定感染不动杆菌的患者可以将大量细菌排放到重症监护室的空气中。离病人最近的空气中含有更高浓度的生物体。此外，我们发现从空气中分离的菌株与从几周前出院的患者和3个多月后住院的患者的临床样本中分离的毒株之间存在流行病学联系（表2）。因此，我们认为这种细菌最有可能在阳性患者与环境（包括空气）/员工和新患者之间建立循环链。因此，同时控制这三种成分可能对减少这种病原体的传播至关重要。因为我们的重症监护室是按照现行质量标准通风的，我们惊讶地发现空气中有临床菌株。理想情况下，重症监护室的空气中应该没有生物体。我们的研究结果表明，重症监护室的空气主要被来自该病房住院的感染患者的耐碳青霉烯不动杆菌污染。我们认为，由于感染不动杆菌菌株的抗微生物耐药性，阳性患者仍未得到治疗，这些患者可能会继续传播病原体。另一方面，我们没有检测到其余8种空气菌株（2种对碳青霉烯敏感）与任何临床菌株之间的任何克隆关系。因为我们只包括临床来自实验室确诊感染患者的分离株，这些无关菌株可能来源于单位的定植患者/员工或未确诊患者。此外，这些菌株可以由在一个以上病房工作的医护人员从重症监护室外转移，或者在门打开时直接通过空气循环转移。我们发现，不动杆菌可以在重症监护室的空气中停留约4周，并可能在几个月后感染入院的潜在患者。我们相信，这些结果为空气中不动杆菌传播的动力学提供了一些见解。然而，关于空气中不动杆菌的问题仍需要进一步的研究。因此，综合研究将有助于更好地了解不动杆菌的空中传播。我们在有限的时间内在有限的队列中进行了这项研究。未来的研究应包括所有相关的医疗病房，在更短的时间内同时进行采样，不仅从确诊感染的患者身上进行，还从表面、室内空气、患者和员工的身体区系进行。此外，根据我们此次调查的经验，以下特别建议可能对下一步的研究人员有益。具体而言，相对较低数量的不动杆菌菌落通常生长在空气接种的平板上。因此，对培养板上生长的每个菌落进行分子流行病学研究并不困难，因为有时通过直接视觉评估区分不动杆菌菌落和不同的遗传克隆是有问题的。第二，我们在离重症监护室楼层1米的高度进行空气采样。因此，在同一点上的不同高度采集垂直样本将有利于确定不动杆菌是否在空气中下降或波动。这也可能为规划旨在防止空中不动杆菌传播的环境预防措施提供重要知识。根据我们的研究结果，我们可以预测不动杆菌空气污染的潜在后果。其次，空气循环使这种细菌很有可能到达更方便的物理环境中繁殖，包括一些被证明是暴发源的地区。第三，通过空气传播途径，这种细菌可以污染皮肤、伤口和导管进入部位，可能导致自动接种。因此，由于接触预防措施无法有效防止空中传播，因此最好将阳性患者隔离在一个房间里，或者最好隔离在负压室里。此外，标准房间制备程序中应包括至少1种有效的不动杆菌空气消毒方法，以防止纵向空气传播，特别是在感染或定植的患者出院后。由于患者周围的空气中含有更多的生物体，医护人员在提供护理时应佩戴口罩。最后，可以修改ICU通风系统的气流动力学，以减少不动杆菌可能持续存在的房间中的低通风或无通风空间。在这项研究中，我们确定耐碳青霉烯的不动杆菌临床菌株可以在重症监护室的空气中存活数周，可能会导致进一步的医院感染。因此，应该寻求新的策略来减少与这种潜在传播途径相关的潜在健康风险。
1. Yakupogullari Y, Otlu B, Ersoy Y, et al: Is airbornetransmission of Acinetobacter baumannii possible:A prospective molecular epidemiologic study in a tertiary care hospital. Am J Infect Control 2016;44:1595-9.Guidelines for Prevention and Control of Infection Due to Antibiotic Resistant Organisms原文链接及PDF下载：http://abakus.inonu.edu.tr/xmlui/bitstream/handle/11616/7352/Makale%20Dosyas%C4%B1.pdf?sequence=1&isAllowed=y
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