HIV感染者晚发现的影响因素研究进展

2021年，联合国艾滋病规划署发布了《2021-2026年全球艾滋病战略》，再次强调了“95-95-95”目标^［1］。大量研究表明，HIV感染者发现和抗病毒治疗的延迟，可能会影响其治疗预后，增加抗病毒治疗的成本^［2, 3］。尽管不断实施早诊断、早治疗的策略，但HIV感染者的晚发现情况仍然不容乐观，2012年美国各大城市的晚发现比例为13.2%~47.4%^［4］；截至2014年日本的晚期诊断比例为61.4%^［5］；2015年巴西的晚发现比例为42%^［6］；2016年非洲13个国家的晚发现比例为49%^［7］；2019年欧洲HIV新诊断感染者中约有50%的患者被定义为晚期诊断^［8］；2017年之后，我国不同省份HIV感染者的晚发现比例约为28.0%~55.6%^［9, 10］。本文对HIV感染者晚发现的影响因素进行综述，以期为制定和完善我国HIV检测策略和措施提供参考。

一、HIV感染者晚发现定义

HIV感染者晚发现指HIV感染者在发现时已经进入“晚期阶段”，即免疫功能严重受损，存在多种机会性感染，生理功能和心理状态整体较差，抗病毒治疗和预后的效果都会受到很大影响，增加HIV传播风险^［3］。降低HIV感染者的晚发现对于抗病毒治疗的推广和提高治疗效果有重大意义，是评估HIV检测工作和艾滋病防控工作的重要指标^［11］。而HIV感染的“晚期阶段”在免疫学上表现为CD4⁺T淋巴细胞（CD4）计数<200个/μl或<350个/μl，在临床上表现为符合艾滋病诊断标准^［12］。国际上对晚发现尚无统一定义，但不同定义基本以CD4计数和临床诊断作为标准。2011年欧洲将HIV感染者晚期表现定义为CD4计数<350个/μl，或存在任何一种艾滋病相关症状的HIV感染者^［13］。2014年美国CDC将HIV感染者分为5个阶段，其中第3阶段为HIV感染的晚期阶段，即艾滋病阶段，主要表现为HIV诊断时CD4计数<200个/μl或在HIV诊断后3个月内出现机会性感染^［14］。美国、墨西哥等地的研究将患者在确诊时处于该艾滋病阶段定义为晚发现的HIV感染者^［4，15］。2015年中国CDC专家团队制定了我国HIV感染者晚发现的定义：诊断时CD4计数<200个/μl或首次诊断时处于艾滋病阶段，同时为了调整CD4检测覆盖率偏低对晚发现的指标计算偏差，结合我国艾滋病监测数据特点给出了晚发现的补充规则：①当年新报告病例发生死亡，且死亡原因为非意外死亡的HIV感染者；②缺少CD4检测结果的HIV感染者，按照诊断时CD4计数<200个/μl者占已做过CD4检测者的比例推算^{［16, 17］}。2022年欧洲再次更新了“晚发现共识”，一方面将晚期表现改为晚期诊断；另一方面强调在参考CD4计数和临床症状的同时，也应纳入近期感染证据（近期HIV感染的实验室证据、HIV确诊前12个月内HIV检测阴性、有急性期感染的临床表现等），以避免处于窗口期的新近感染者因CD4计数的一过性下降被误判为晚期诊断^［11］，该共识的更新在一定程度上降低了单纯采用CD4计数和临床症状对晚发现高估的可能性。

二、HIV感染者晚发现影响因素

1. 检测策略：为了提高HIV感染者发现的及时性，目前国内外采取的主要防治策略是扩大HIV检测，包括自愿咨询检测（VCT）、医务人员主动提供检测咨询（PITC）和HIV自我检测（自检）等。因此，HIV感染者的晚发现情况往往因其所在地区和人群采取的检测策略和筛查力度的影响而有所差异。一些艾滋病流行水平较高的地区、老年人和MSM等重点人群中，HIV检测筛查项目的推动下，提高了HIV感染者主动检测的意识，增加了检测的力度和服务的可及性，使该地区或人群的晚发现比例在筛查早期由于集中发现大量既往感染者而短暂升高^［9，18］，之后随着筛查工作的持续开展，最终出现下降^［16］。不同地区的检测策略也受成本效益的影响，浙江省研究表明在疫情流行地区和重点人群中开展扩大检测具有较好的成本效益^［19］，天津市研究表明，加强性病门诊、VCT门诊和MSM的扩大检测可以获得更好的公共卫生效益^［20］，因此不同地区检测重点的不同，会导致晚发现情况的差异。

2. 个体因素：

（1）艾滋病防治知识知晓程度：对艾滋病防治知识的知晓程度较低会增加HIV感染者晚发现的风险。一方面，受文化程度的影响，部分HIV感染者对艾滋病的感染途径及防治措施缺乏明确的认知，掌握的艾滋病相关知识匮乏^［21］；另一方面，相较于年轻人，老年人生活交际比较单一，缺乏获取相关知识的途径，能接触到的咨询检测服务较少^［22］。因此导致年龄较大、文化程度较低等特征人群对艾滋病知识知晓程度较低，缺乏主动检测意识，晚发现风险增加。

（2）HIV感染风险感知：对HIV感染风险的感知度较低，一方面表现在发生高危行为前对风险认识不清，例如不知晓性伴的感染情况，不愿使用安全套等，未意识到自己的高风险行为，主动寻求检测的意愿较低^［6，8］；另一方面表现在发生高危行为后，抱有侥幸心理，将风险错误地低估或合理化，未能及时进行检测，增加了晚发现风险^［21］。研究表明，已婚或异性性行为者相较于MSM、老年人相较于年轻人、常住人口相较于流动人口，以及文化程度较低者具有更低的HIV风险感知，因此晚发现的风险更高^{［8，23, 24］}。

（3）健康观念：①症状就医^［16］：部分感染者在出现艾滋病临床症状或机会性感染后才选择到医疗机构就诊；②重症优先^［25］：HIV感染者由于受到经济、文化、生活条件的影响，会选择优先关注较重的疾病症状或突发状况，即使在HIV感染早期出现不适症状也可能被忽略掉；③自行服药^［26］：HIV感染早期并无特异性的症状，部分患者选择自行服药，未进行规范的就医诊疗。研究表明，在这些健康观念的影响下，HIV感染者常因去医院就诊、接受体检、接受手术或在专题调查时才被发现，造成晚期诊断，因此研究中来源于医院或专题调查的患者晚发现风险较高^［16］。

（4）生理机能：主要与人群年龄有关，多数研究表明，老年HIV感染者的晚发现比例比年轻人高^{［9，16，27］}，这是由于老年人的身体机能整体下降，患病后进入疾病晚期的速度更快；也有部分老年人将HIV感染的症状误认为正常的衰老表现从而延误诊断。但也有调查显示，年轻人的晚发现风险反而更高^［24］，这可能与年轻人身体素质较好而感染症状出现较晚、延误诊断有关。

（5）行为因素：多项研究发现，通过异性性行为传播的HIV感染者晚发现率高于同性性行为传播^{［28, 29］}。MSM被认为是艾滋病传播的高风险人群，针对该人群的宣传教育以及检测项目较多，提供了早期诊断的机会；而异性性传播以商业性和非婚非商业性方式为主^［30］，随着网络化发展，这些行为越来越隐匿，加上人群中HIV防治知识和风险感知度较低，HIV检测干预难度较大，最终导致晚发现风险较高。

3. 社会因素：

（1）医疗体系：①医疗机构：由于医疗机构检测系统的不完善，会使患者错过早期HIV诊断的机会。例如荷兰性传播感染诊所的检测等候时间过长，降低了患者的检测意愿^［8］；以色列的医疗机构在急诊时通常不提供HIV检测，且未重视来自HIV感染高风险地区移民的检测^［31］；在墨西哥，产前HIV检测的覆盖率仅为30%左右，不仅造成了女性晚发现比例的升高，而且进一步导致母婴传播病例数增加^［15］；我国不同级别的医疗机构以及同一机构的不同科室提供的HIV检测服务有差异，例如基层医疗机构有效检出率和晚发现比例均低于其他级别的医疗机构^［32］，性病门诊、孕产妇检查和术前检测的晚发现比例低于其他就诊者^［33］。②医务人员：相较于VCT，晚发现患者来源于医疗机构的比例更高^［34］，部分原因是受到医务人员的风险感知和专业知识的影响。荷兰、英国、巴西和中国的研究发现^{［8，35, 36, 37］}，有些医务工作者错误地认为男性更容易接受HIV检测，因此，使女性患者错过早期诊断的机会；有些则认为老年人性生活较少，HIV感染风险较低，因此缺乏对老年人的检测；部分综合医院和初级医疗机构的医务工作者由于对艾滋病诊疗的意识和专业性不足，忽略了HIV感染的早期症状或将其判断错误，延误其早期诊断，最终导致晚发现。

（2）歧视和污名化：对艾滋病的歧视和污名化是造成晚发现的重要因素。一方面，HIV感染者由于担心进行检测会泄露个人隐私信息或担心被熟人知晓，有些患者出于对检测结果的恐惧，害怕受到歧视，尤其是已婚和老年感染者担心影响家庭生活，因此，HIV主动检测意愿较弱^{［16，37］}。另一方面，由于社会对艾滋病的污名化，一些医疗卫生工作人员在患者就诊时会刻意避免谈及该话题或拒绝接诊，增加了患者晚发现的风险^［27］。对于跨性别者、男性性工作者和MSM等人群的社会污名化和边缘化，很大程度上减少了这些群体接受HIV检测的机会^{［38, 39］}。此外，由于长期对艾滋病的固有偏见，部分HIV感染者放弃主动检测和抗病毒治疗的机会，使得自己的病情拖延至晚期状态。

（3）社会支持：①经济文化支持：美国一项研究发现，由于受到经济地位、语言障碍、文化冲击以及社会支持等影响，移民人群HIV检测晚发现的风险更大^［40］；同样受经济条件和文化程度的影响，一些流动人群和贫困人群错失了早期检测的机会^［27］。②家庭支持：我国研究表明，已婚患者因担心破坏家庭和谐故HIV晚发现比例更高，老年人因担心受到家人尤其是子女的责备，因此发生高危行为后不愿主动检测^［30］。泰国未成年人在HIV检测机构进行检测时，需得到监护人的同意，而年轻人害怕与父母谈论性，父母也刻意回避对孩子进行性教育，使得一些年轻人因此错失早检测的机会^［25］。③法律制度：目前在多数国家吸毒和商业性行为属于违法行为，且具有隐匿性，这些人群往往在医疗机构就诊机会较少，艾滋病干预难度大，因此有较高的晚发现风险^{［25，41］}。我国对于羁押人员定期开展的HIV主动检测工作，一定程度上提高了重点人群HIV检测发现的及时性，降低了晚发现比例^［42］。

三、如何减少HIV感染者晚发现

扩大HIV检测一直是我国艾滋病防治的重要策略，但是大众人群甚至医务工作者的认识并没有随着全球艾滋病防治技术的进步而及时更新，社会上对HIV感染的态度仍偏负面和消极，很多人仍然认为感染HIV后将很快死亡，对HIV感染者的歧视依然较为普遍，使我国的HIV检测和抗病毒治疗工作缺乏支持性的社会环境。为此，需要构建支持性的社会环境，努力降低对HIV感染者以及重点人群的污名和系统性歧视，改变对HIV感染的固有偏见以及社会影响^［43］，逐渐消除影响HIV感染者和重点人群接受HIV检测的障碍，提高HIV检测服务的可及性和接受度。研究表明将心理健康咨询服务与HIV诊疗服务相结合，可以有效改善因担心污名化、隐私安全所导致的晚发现^［44］。

近年来我国每年新诊断的HIV感染者中，老年人群占比呈显著上升^［45］，流动人口和MSM占比也较大^{［46, 47］}，而他们对艾滋病的知晓和风险感知程度存在很大差异，应继续开展HIV早期检测的宣传，针对老年人、流动人口、MSM等重点人群加强宣传力度，关注该群体需求；对文化程度较低者选用通俗易懂的宣教方式，提高对HIV感染的知识知晓和风险认知。依托基层社区服务中心和互联网新媒体等多种形式开展全民健康教育，改变不良的健康观念，注重疾病的早期症状，培养疾病预防理念。

医疗机构一直是我国HIV检测中的主要部分，每年约有70%的HIV检测来自于医疗机构的术前检测等侵入性诊疗服务，这也是我国HIV感染者晚发现比例最高的群体^［48］。为了降低医疗机构就诊HIV感染者的晚发现情况，应在加强性病门诊等重点科室HIV检测的基础上，扩大医疗机构提供PITC服务的科室范围^［49］；其次需要对医务人员加强培训，增强其对HIV感染的风险感知和主动提供HIV检测服务的意识，同时注重对工作人员开展信息隐私保护和反歧视的教育培训。此外，在现有医疗机构和CDC提供VCT服务的基础上，需创新开展形式多样、灵活便捷的HIV检测咨询服务。

在HIV检测服务的方式上，需要采取一切手段加强HIV检测的可及性并提高检测效率。例如，充分发挥社区组织的作用，扩大基于社区的HIV检测服务；针对MSM、注射吸毒者、性工作者等重点人群，在保证隐私性和自愿性的前提下，利用社交网络，积极推广同伴推动检测、检测提供者/性伴转介、HIV自检/二次传递等服务^{［50, 51］}；加强检测咨询工作，强化配偶/性伴检测告知并创造检测需求，鼓励参与HIV检测；对重点地区和重点人群开展流行病学溯源调查（性伴追踪调查）并结合分子网络分析，及早发现高危行为接触者中的HIV感染者，使其及时获得HIV检测服务^［52］。

最后，需要进一步开展HIV流行形势的研判和差距分析，甄别HIV晚发现的地区和人群，优化检测策略和流程，提高检测灵敏度，推行艾滋病核酸检测，及时检测发现急性期感染者；为节约成本和资源，WHO推荐使用更简单的快速诊断检测和酶免疫分析法^［50］，以期对HIV感染者做出快速诊断；同时需努力研发适合现场使用的即时检测试剂，以提高检测便利性，实现HIV感染者的早期诊断。

四、小结

综上所述，HIV感染者晚发现是全球艾滋病防治领域面临的共同挑战，HIV感染者的晚发现会增加艾滋病的传播和死亡风险，是评估HIV检测策略的重要指标。随着欧洲晚发现定义新共识的提出，我国亟需结合国内HIV感染者的流行病史、实验室证据和临床表现对晚发现指标重新定义，使其客观反映HIV检测筛查中的晚发现现状及其动态变化趋势，用于指导艾滋病精准防控。在明确晚发现定义的基础上，需结合不同地区和人群特征全面开展流行病学调查，进一步深入了解我国HIV检测和诊断存在的障碍，通过现场调查结合数据分析，科学评估晚发现的HIV感染者特征，综合考虑个体和社会因素的多重影响，从整个社会环境、医疗机构、社区组织和感染者个人等方面制定针对性的HIV检测策略和措施以改善我国HIV检测的晚发现情况。

引用：关明玥, 刘代安骥, 陈方方, 等. HIV感染者晚发现的影响因素研究进展[J]. 中华流行病学杂志, 2024, 45(2): 313-318.

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