艾滋病患者合并气胸的临床分析
艾滋病患者合并气胸的临床分析
HIV/艾滋病(AIDS)是人类免疫缺陷病毒引起的细胞免疫功能不全综合征，有肺部病变的HIV/AIDS患者占80%，其气胸的发生率为1%～5%，是一般人群的450倍。合并气胸的HIV/AIDS患者临床治疗较为棘手，住院病死率较高。本研究回顾性分析2009年1月至2015年12月首都医科大学附属北京地坛医院住院诊治的50例HIV/AIDS合并气胸患者的临床资料，探讨HIV/AIDS患者合并气胸的临床特点。
一、对象与方法
1．研究对象：
2009年1月至2015年12月HIV/AIDS住院患者共3 177例，合并气胸者50例(1.6%)，其中25例为感染科患者，25例为重症内科部(ICU)患者，气胸发生率分别为0.8%(25/3 040)和18.2%(25/137)。50例中，男性49例，女性1例，平均年龄(40.6±9.6)岁。均经本院检查确诊HIV感染、后前位X线胸片或肺部CT检查诊断为气胸，伴或不伴纵隔气肿、皮下气肿。
以20例ICU重症肺孢子菌肺炎(PCP)机械通气后发生气胸患者为观察组，同期在ICU行机械通气未出现气胸的20例HIV/AIDS合并PCP患者为对照组(同期符合对照标准者共25例，5例因自动出院未纳入对照组)。
2．入院后诊治情况：
均于入院后48 h内检测血CD4＋T淋巴细胞数，为15.5(6.0，47.0)×106/L[M(Q1，Q3)] ，其中>200×106/L者4例(8.0%)，≤200×106/L者46例(92.0%)。出现临床症状到确诊HIV/AIDS的时间为2(1.0，6.0)个月[M(Q1，Q3)]；诊断PCP/肺结核到合并气胸时间为29(14，36) d[M(Q1，Q3)]。其中14例(28.0%)行高效抗逆转录病毒治疗(HARRT)，疗程2.0(1.0，3.0)个月[M(Q1，Q3)]。
3．统计学方法：
应用SPSS 17.0进行统计分析，定性指标采用频数及率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验；呼吸机治疗参数及患者病情严重度评分采用
二、结果
1．50例气胸患者的临床特点与预后：
(1)肺部基础疾病：
PCP者37例(74.0%)，肺结核4例(8.0%)，PCP合并肺结核2例(4%)，细菌性肺炎3例(6.0%，金黄色葡萄球菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎和肺炎克雷伯杆菌感染各1例)，巨细胞病毒肺炎2例(4.0%)，曲霉菌肺炎1例，肺部恶性肿瘤1例。25例ICU患者中，20例为重症PCP患者，2例为肺结核，2例为非重症PCP自动出院患者，1例为曲霉菌感染；23例为机械通气后发生气胸，2例为自发性气胸。
(2)气胸类型：
原发性自发性气胸1例，医源性气胸2例，继发性气胸47例，其中23例发生在机械通气治疗后；单侧气胸43例(86.0%)，双侧气胸7例(14.0%)，死亡6例；发生皮下气肿者9例，均为进行机械通气患者，其中8例并发纵隔气肿；大量气胸(肺压缩50%以上)患者23例(46.0%)。
(3)影像学特点：
磨玻璃影30例，占PCP患者的81.1% (30/37)；17例(34.0%)有肺大泡，10例(20.0%)有蜂窝状改变，8例(16.0%)有片状高密度影，5例(10.0%)多发性结节影。
(4)预后：
发现气胸后进行闭式引流治疗34例(68.0%)，双侧闭式引流5例(10.0%)。死亡26例(52.0%)，其中ICU患者死亡16例(64.0%)，感染科患者死亡10例(40.0%)，两者比较差异无统计学意义(P＝0.09)。
2．观察与对照组患者临床表现比较：
观察组和对照组患者性别、年龄、吸烟史、CD4＋T淋巴细胞数、肺大泡、潮气量(VT)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)和氧合指数(OI)比较，差异均无统计学意义；呼气末正压通气(PEEP)、气道峰压(PIP)比较差异均有统计学意义。见表1。
3．logistic回归分析：
在logistic回归模型的单因素分析中发现镇静分级水平、PIP以及PEEP是发生气胸的相关危险因素，P值分别为0.01、0.04、0.01，多因素回归分析示PEEP水平越高，发生气胸的可能性越大(OR＝2.49)，而随着镇静程度的加深，发生气胸的可能性越小。见表2。
三、讨论
相对于非HIV感染者，气胸是HIV/AIDS患者常见且有潜在致命风险的一个并发症，在Afessa和Green的前瞻性队列研究中，599例HIV/AIDS住院患者气胸发生率为1.2%，发生气胸的患者住院病死率为31%，未发生气胸患者的病死率为6%，两者差异有统计学意义。本组患者住院气胸发生率为1.57%，住院病死率为52.0%，高于文献报道，可能与机械通气后发生继发性气胸的比例较高有关。
CD4＋T淋巴细胞水平、肺孢子菌感染是HIV/AIDS患者合并气胸的独立危险因素。50例合并气胸HIV/AIDS患者CD4＋T淋巴细胞数M为15.5×106/L，虽有14例(28.0%)进行抗病毒治疗，但HARRT治疗时间M为2个月，机体细胞免疫功能未重建或抗病毒治疗效果不明显，绝大多数气胸的HIV/AIDS患者均处于明显的细胞免疫抑制状态。Antonio等研究发现，CD4＋T淋巴细胞数<200×106/L的患者气胸的发生主要与PCP有关，而感染肺孢子菌的患者并发气胸的具体原因仍不十分清楚。本组资料显示，肺部基础疾病最多的是PCP，肺部影像学多表现为磨玻璃影、肺大泡、蜂窝状等改变，这些均是PCP患者较为普遍的影像学改变。
HIV/AIDS患者双侧气胸发生率高，本组中双侧气胸患者占14%(7/50)，病死比例6/7，因此，对于双侧肺部均存在发生气胸风险的患者，选择如纤维气管镜、无创正压通气等诊疗手段时更应慎重。HIV/AIDS患者肺结核并发气胸的发生率0.6%～1.4%，肺结核合并双侧气胸和病死率近100%。HIV/AIDS患者合并气胸的临床表现与非HIV感染者相似，突发的呼吸困难和胸痛是最常见的临床症状。
机械通气是治疗重症PCP的重要手段，本组资料表明机械通气是HIV/AIDS患者继发性自发气胸的最主要诱因。为减少呼吸机肺损伤的发生率，在给予PCP患者机械通气时目前亦采取小潮气量和较高水平的PEEP等肺保护策略。logistic回归模型的多因素分析显示，PEEP是发生气胸的危险因素，PEEP水平越高，发生气胸的可能性越大。成人急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗的多项随机对照试验发现，PEEP是呼吸机肺损伤的直接危险因素，这与HIV/AIDS重症PCP患者继发气胸的危险因素相符。
气胸是HIV/AIDS患者非常严重的并发症，对于有症状的和大量气胸的患者需要立即行胸导管引流，存在持续漏气的患者应该在胸腔镜下手术修补和胸膜固定术，不能耐受手术的患者应行床旁胸膜固定术或内窥镜下放置单向阀门的装置。本组病例中，有68%的患者进行闭式引流，其中10%的患者进行双侧闭式引流，然而对于正在机械通气治疗的患者，因持续漏气、并发脓胸、皮下气肿等不良影响，撤销闭式引流的关键在于基础肺部疾病的好转。
引用: 向攀, 赵红心. HIV/艾滋病患者合并气胸的临床分析 [J] . 中华全科医师杂志,2017,16 (08): 624-627.