哺乳期乳腺炎如何使用抗菌药物？
定义及概念
哺乳期乳腺炎是发生于哺乳期妇女乳腺组织的炎症,多伴有细菌感染,可发生于乳房局部或全乳房,一般乳房发病部位疼痛是常见症状,伴或不伴有乳房红肿、肿块,可伴有体温升高、寒战、全身不适等全身感染症状。
病理生理
病原学
哺乳期妇女因各种原因排乳不畅发生乳汁淤积后，淤积的乳汁加上合适的温度是致病菌良好的培养基。
随着乳汁培养技术的发展，研究者从乳汁中分离出感染性致病菌-金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和链球菌等，进一步肯定了感染性致病菌在哺乳期乳腺炎发病中的重要作用。
近年来，在哺乳期乳腺炎患者的乳汁中也分离出了表皮葡萄球菌，这种人体皮肤和表面黏膜最常见的正常菌群也可能是哺乳期乳腺炎的致病菌。
诊断
如何使用抗菌药物？
使用抗生素指征:
1.发病时症状较重，包括全身症状及局部症状。如局部明显红肿、压痛，体温高于38.5℃，血常规白细胞计数>12x10^9/L，中性粒细胞百分比增高。
2.哺乳期乳腺炎,经保守疗法(有效排出乳汁与物理治疗：乳房局部推拿及中药口服或外敷)48~72h内无明显改善,或是病情进展迅速,脓肿形成风险增加;
3.乳头皲裂伴感染
4.乳汁培养中明确存在病原菌
5.难治性乳腺脓肿,经穿刺抽出脓液1~2次且口服中药治疗后病情无明显改善或进展者,如同一部位反复生成脓液或乳房其他部位出现脓肿等情况。
药物选择：
1)经验性用药:
一般细菌培养需要3d左右时间,推荐使用耐酶青霉素类(如苯唑西林钠)、头孢菌素一代(如头孢拉定)或头孢菌素二代(如头孢美唑)；
在青霉素或头孢菌素过敏时，建议使用大环内脂类(如红霉素、阿奇霉素)或林可胺类抗生素(如克林霉素）.
克林霉素在哺乳期应用是比较安全的,但是临床上细菌培养结果显示,克林霉素耐药较多,故一般不作为一线用药,使用克林霉素时暂停哺乳,抗感染治疗结束后恢复哺乳。
克林霉素应用于分娩1个月内的产妇时可能引起婴儿伪膜性肠炎，应引起重视。
2)有细菌培养及药敏试验结果后如果病情仍未有效控制,根据药敏结果及时调整抗生素。 选用对婴儿无明显伤害的抗生素。
药物的安全性：
关于使用抗生素期间是否可以继续哺乳：
1.2015年原国家卫生计生委颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》指出,哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。
2.但《药物与母乳喂养 (2017版)》中列出部分抗生素在哺乳期使用是安全的,如头孢唑林、头孢西丁、头孢地尼为安全用药,头孢呋辛、头孢克洛、头孢克肟均为比较安全。
3.目前哺乳期应用头孢菌素类尚无发生问题的报道,哺乳期应用后,如果继续母乳喂养,应观察婴幼儿是否有呕吐、腹泻等肠道菌群失调及皮疹等反应,是否继续母乳喂养应由患者自己来决定。
4.如果细菌培养及药敏试验结果显示所感染细菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) 对头孢菌素、红霉素类抗生素均耐药,
而对喹诺酮类敏感,则应用敏感的喹诺酮类期间应绝对禁止哺乳,因研究表明该类药物可以进入乳汁,且在幼年动物可诱发不可逆的关节软骨损伤。
在我国喹诺酮类药物的说明书中18岁以下患者是禁用的,哺乳期患者应在最后1次用药的5~7个半衰期后进行哺乳。
5.MRSA的处理：
MRSA已成为哺乳期乳腺炎感染的重要病原菌，是否能继续母乳喂养尚存争议，但大多数专家认为早产儿不宜继续母乳喂养，应挤出乳汁扔弃。
其次，MRSA对大多数抗生素耐药，经验性用药后患者症状、体征明显缓解，可继续足疗程使用原抗生素至细菌培养阴性；
若患者症状、体征无明显改善或加重，应根据药物敏感试验选用抗生素，推荐使用万古霉素、利奈唑胺或利福平抗感染治疗。
使用时间及停药指征：
抗生素应足量、足疗程使用，推荐抗生素使用疗程为10-14d。
停药指征包括局部体征消失、体温正常超过3d、白细胞计数恢复正常。
但《母乳喂养理论与实践》提出根据病情用药3~5d。
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