T波形态在心律失常鉴别诊断中的作用

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正常T波一般在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₄～V₆导联直立，在aVR导联倒置，各导联T波方向和QRS波主波方向相同。直立的T波其正常形状是移行自然，双支不对称，下降支比上升支略陡且凹面向下，波峰圆滑而粗顿；倒置的T波其正常形状也是移行自然，双支不对称，下降支比上升支略缓且凸面向上，波谷圆滑而粗顿。QRS波振幅一般均比T波高，QRS波位于T波内某一部分时较易确认；而P波时限较短，振幅较小，当房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)或心房扑动(房扑)的P波或F波位于T波内某一部分时也可能会使T波形态发生改变，但有时T波的形态改变并不明显，当T波失去正常形态特点时其内部可能埋藏有P波，本文结合具体案例详细分析T波形态在心律失常鉴别诊断中的作用。

1．P波位于T波上升支或下降支时

P波位于T波上升支(T波直立)时可使T波上升支移行变的不规则，有切迹，凸面向上，上升支反而较下降支陡(图1)；P波位于T波下降支(T波倒置)时可使T波下降支移行变的不规则，有切迹，凸面向下，下降支反而较上升支陡，当T波出现上述形态特点时其内部可能埋藏有P波。

2．P波位于T波波峰或T波波谷时

正常直立T波的波峰和倒置T波的波谷均是圆滑而粗顿，P波位于T波波峰或波谷时可能使T波波峰或波谷失去圆滑而粗顿的特点，变的较为高尖、平坦或波谷加深，当T波波峰或波谷出现上述形态特点时其内部可能埋藏有P波(图2、图3)。

3．P波位于T波下降支或上升支时

P波位于直立T波的下降支时可使T波下降支移行变的不规则，有切迹，凸面向上，下降支反而较上升支缓等；P波位于倒置T波的上升支时可使T波上升支移行变的不规则，有切迹，凸面向上，下降支反而较上升支陡，当T波出现上述形态特点时其内部可能埋藏有P波(图4)。

综上所述，相对T波而言，P波时限较短，振幅较小，P波融于T波内可能不会使T波形态发生明显改变，如果T波形态发生上述改变应警惕其内部是否埋藏有P波。窦性P波和正常T波的方向在12导联体表心电图各导联均相同，异位P波起源点距窦房结越近其形态和窦性P波越相似，异位P波起源点距窦房结越远其形态和窦性P波形态差异越大，当心律失常的P波恰好位于T波波峰或波谷时，异位P波起源点距窦房结越近，T波波峰或波谷形态改变越不明显；异位P波起源点距窦房结越远，T波波峰或波谷形态改变越明显。当T波距前后两个QRS波间期相等时，如果心律失常的P波融于T波内，应警惕是否有另一P波融于QRS波内或位于QRS波起始部或终末部，此即Bix法则。此外，二度Ⅰ型房室阻滞2∶1传导时，如果每2个P波有1个融于T波内，由于室性心律不齐，可使两个相邻P波内有QRS波时的PP间期较两个相邻P波内无QRS波时的PP间期短，如果忽视了室性心律不齐这一致窦性心律不齐的原因，可能将二度Ⅰ型房室阻滞2∶1传导误诊为窦性心动过缓(图1)。如果房早二联律房早的P波未下传心室也可能被误诊为窦性心动过缓(图2)。正确识别T波的形态特点及T波中是否埋藏有P波对心律失常的诊断和鉴别诊断具有重要意义^{[1,2,3,4,5,6]}。

参考文献

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