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重症监护室循证决策的选择和机遇
急性低氧血症性呼吸衰竭（AHRF）是一种以动脉低氧血症为特征的病理生理状态。急性低氧血症呼吸衰竭是危重症的常见病因，占重症监护室（ICU）住院患者的 10-15%，占接受机械通气患者的 20-25%。AHRF 患者经常需要补充氧气和呼吸支持，以维持充足的氧合和通气。治疗 AHRF 的临床医生首先采用侵入性较小的呼吸支持方式，包括无创通气（NIV）或高流量鼻插管（HFNC），然后根据患者的生理状态逐步采用侵入性较大的呼吸支持方式（图 1）。如果 HFNC 或 NIV 不成功且患者的状态正在恶化，或认为有必要时，临床医生可能会通过实施气管插管将患者从 NIV 过渡到有创通气。这一干预的最佳时机以及用于定义时机的标准是 AHRF 管理中存在不确定性的重要领域。图 1：AHRF 患者可能的治疗进展及相关注意事项。根据患者的生理状况，他们可能会从无创呼吸支持方法中获益。必须仔细考虑其风险和益处。如果这些方法无法提供足够的支持，临床医生可以考虑将呼吸支持升级为有创机械通气。同样，这种干预措施的风险和益处以及最佳启动时机（目前尚不明确）也应仔细考虑。生理参数和触发因素有可能为插管的决定和时机提供依据，从而促进个性化的通气支持方法，改善 AHRF 患者的预后。AHRF=急性低氧血症呼吸衰竭。HFNC=高流量鼻插管。ICU=重症监护病房。NIV=无创通气。P-SILI=患者自伤肺损伤。插管的最佳时机取决于有创机械通气与无创供氧策略在特定患者身上的潜在利弊权衡（图 1）。通过仔细调整镇静剂和呼吸机设置来控制呼吸驱动和呼吸强度，有创机械通气可以避免因呼吸肌过度用力而导致的并发症。这些并发症可能包括患者自伤性肺损伤（P-SILI）和膈肌损伤（P-SILI），患者自伤性肺损伤是指剧烈呼吸导致肺过度负荷和跨肺压升高，而膈肌损伤则是指过度的肌肉负荷导致肌肉炎症和破坏。对呼吸剧烈的患者及早启动有创机械通气可避免 P-SILI 和膈肌损伤，防止呼吸衰竭恶化并促进康复（图 1）。然而，有创机械通气也有严重的风险，包括通气引起的肺损伤、肺炎和膈肌功能障碍，以及谵妄和神经认知障碍（可能是由于暴露于镇静剂）、ICU 因镇静和不活动而导致的虚弱、喉损伤和创伤后应激障碍。插管前后的风险包括休克和心脏骤停。与未插管的患者相比，需要有创机械通气的患者死亡风险更高，尽管风险的增加可能反映了病情严重程度的重要差异。在心肺功能骤停之前，并没有既定的或被广泛接受的标准来触发对 AHRF 患者的插管。考虑到有创机械通气的风险以及避免 P-SILI 和膈肌损伤的不确定益处，许多临床医生对给患者插管和启动有创机械通气犹豫不决，除非认为这是避免心肺功能衰竭的绝对必要之举（图 1）。支持早期插管的理由是，通过早期插管预防肺损伤和膈肌创伤可以避免灾难性的病情恶化、减轻疾病进展并促进更快康复。然而，延迟插管可以避免不必要的有创机械通气的风险。插管的利弊平衡可能会随着患者急性期病情的进展而变化。有创机械通气利大于弊的确切时间点可能因疾病特异性特征（如急性肾功能衰竭的病因）和患者特异性特征（如辅助肌的使用）而有所不同。最重要的是，目前还没有既定的系统方法来权衡这些不同的考虑因素，以确定插管的最佳时机。插管的最佳时机。
由于存在选择偏差、难以定义时间零点以及无法测量的混杂因素，用于指导决定插管时机的证据非常有限。许多旨在比较早期插管与晚期插管效果的研究将从未插管的患者排除在外。然而，延迟插管的成功之处可能在于完全避免了插管，因此这种设计存在局限性。将从未插管的患者排除在外会虚假地增加未接受早期插管患者的测得死亡率。例如，在一项针对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的研究中，早期插管被定义为在重症监护室第 2 天插管，晚期插管被定义为在重症监护室第 3-5 天插管。早期插管组 60 天的死亡率为 36%，晚期插管组为 56%，从未插管组为 26%；晚期插管组和从未插管组的平均死亡率为 36%，与早期插管组的死亡率相当。目前还不清楚如果晚插管组或从未插管组的患者在重症监护室第 2 天插管，死亡率会有什么变化。另一个方法学难题是界定早期插管与晚期插管。由于个体间在疾病进展和入院时间上存在差异，因此以入住重症监护室或医院的时间来定义插管时间具有很大的局限性。不同医院之间，甚至同一医院内部，入住重症监护室的时间也可能不同。另外，插管的时间也可以使用生理或临床触发指标，以与时间相关或无关的方式来确定。生理时间零点可作为参考点，据此确定插管的相对时间。另外，与时间无关的早期插管与晚期插管定义可分别使用较高或较低的生理严重程度值，从而消除可能因多种原因而存在差异的时间因素（图 2）。图 2：基于较高或较低生理严重程度值的早期插管与较晚插管策略 概念图显示了 AHRF 患者在不同病程阶段的可能进展情况，并以虚线绘制了四种可能的患者轨迹。Y 轴表示 ROX 指数或 PaO2/FiO2 等特定参数的严重程度不断增加，X 轴表示时间。每个面板中矩形的颜色表示参数严重程度与呼吸支持策略之间的关系。随着特定患者参数严重程度的增加，他们会从室内空气到鼻插管再到高流量鼻插管。一些患者采用晚期插管策略（上图）和早期插管策略（下图）。起初，所有患者都进行了有创通气，但不同患者的严重程度不同，触发有创通气的参数值也不同（斜率向上的虚线）。每位患者在不同时间达到其严重程度的最高点（每条虚线的最高点）。从这一最高点开始，三名患者的病情有所改善（斜率向下的虚线），但一名患者的严重程度保持不变（斜率水平的虚线）。这些轨迹表明，调整特定参数的触发值可以确定早期或晚期插管策略。PaO2/FiO2= 动脉血氧分压与吸入氧分数的比率。决定是否插管是一个复杂的、多因素的过程，目前还没有标准化或基于证据的共识。如果没有更有力的证据来指导决策，实践可能会因患者的种族或性别等非生理特征而有所不同。我们需要设计良好的临床试验来指导实践。理想情况下，这些试验应该根据不同的临床、生物学或生理学阈值来测试一系列不同的插管触发因素，这些阈值应考虑到患者的疾病轨迹。在此，我们简要介绍了一系列可用于指导插管决定的参数。
我们将潜在的插管触发因素分为三类：呼吸压力和指标、生物标志物和临床评分。表中描述了这些参数，包括触发插管的建议值和当前应用的可行性。对于不同的呼吸支持模式，理想的参数和相应的插管触发器也可能有所不同。反映肺力学和气体交换的呼吸指标是评估呼吸衰竭患者和评估启动有创机械通气潜在益处的合理指标。大多数接受有创通气的 AHRF 患者都是出于呼吸系统的原因。然而，呼吸参数可能无法捕捉到临床医生在决策时考虑的其他细微差别，如血流动力学、神经状态或气道通畅性。呼吸浅快指数（RSBI）是一个简单的比率，计算方法是呼吸频率除以潮气量，可以在面罩 NIV 期间测量。通过该比率可以了解患者的呼吸模式，并有助于识别表明呼吸窘迫的模式，通常是呼吸频率升高和潮气量降低。RSBI 通常用作确定是否准备拔管的指标，但也可反过来用于确定是否需要插管。与 RSBI 值低于该阈值的患者相比，接受 NIV 且 RSBI 值高于 105 的患者插管风险明显升高（几率比 [OR] 3-70）。在另一项针对 AHRF 的研究中，与最终接受插管治疗的患者相比，成功接受 NIV 治疗的患者的 RSBI 值要低得多。RSBI 可能对 NIV 所使用的压力支持水平很敏感，因此需要进一步开展工作，将 RSBI 的测量条件标准化。动脉血氧分压与吸入氧分数（PaO2/FiO2）的比值用于诊断 AHRF 并对其严重程度进行分级。一项针对 ARDS 患者的大型多中心研究（LUNG SAFE）发现，PaO2/FiO2 比值与 NIV 的结果有关，而且 NIV 的成功率随着低氧血症严重程度的恶化而降低。符合 ARDS 标准的患者相比。因此，使用 NIV 是否合适以及是否需要插管可能取决于低氧血症的严重程度。Delbove 及其同事发现，在接受 HFNC 的 ARDS 患者中，较低的 PaO2/FiO2 与较高的插管风险相关。另有多项研究表明，NIV 时的低 PaO2/FiO2 比率（<150 mm Hg 或 <200 mm Hg）与最终插管有关。这种测量方法有几个重要的注意事项，包括需要动脉导管或穿刺来测量动脉血气浓度、NIV 或 HFNC 期间由于室内空气的夹带和泄漏导致 FiO2 评估可能不准确以及 FiO2 对 PaO2/FiO2 比率的系统性影响。由于 PaO2/FiO2 仅能反映氧饱和度，并不能反映达到该氧饱和度所需的分钟通气量或呼吸强度，因此其他人提出了使用 PaCO2 或呼吸频率进行修改的建议。ROX 指数最初于 2016 年提出，作为肺炎所致 AHRF 患者的预后评分。ROX 的计算方法是外周血氧饱和度与吸入氧分数的比值除以呼吸频率（[SpO2/FiO2]/呼吸频率）。Roca 及其同事将 HFNC 治疗 12 小时后的临界值定义为 4.88；数值超过该临界值与较低的插管风险相关（OR 0-27）。ROX 指数预测 HFNC 治疗后插管需求的有效性随后在多个 AHRF 患者队列中得到外部验证；HFNC 治疗 12 小时后 ROX 指数值低于 3.85 与 HFNC 失败有关，敏感性为 23-5%，特异性为 98-4%。开始使用 HFNC 后 2 至 12 小时内 ROX 指数没有改善也表明插管风险较高。在 COVID-19 诱导的 AHRF 患者中，研究人员确定了预测插管的最佳 ROX 指数阈值为 5.99，这表明根据 AHRF 的病因和独特的疾病特征，可能需要不同的触发因素。2021 年发表的一项荟萃分析发现，ROX 指数在预测使用 HFNC 的患者接受 NIV 或插管方面具有相当强的鉴别价值（曲线下的总面积=0-81）。需要注意的一点是，在相同的吸入氧分数下，HFNC 流量的增加可能会导致 ROX 指数的相应变化。在无创呼吸支持的随机对照试验中，ROX 指数也被用作插管的阈值。例如，Al Hashim 及其同事使用 HFNC 治疗 2 小时后 ROX 指数低于 2.85 或治疗 12 小时后 ROX 指数低于 3.85 来定义 HFNC 失败并触发插管。VOX 指数是对 ROX 指数的修改建议。其计算方法是面罩 NIV 试验期间测量的潮气量（SpO2/FiO2）/潮气量，其依据是潮气量比呼吸频率更能反映呼吸驱动的早期增加，而呼吸频率只有在呼吸驱动增加 3-4 倍后才会增加。据观察，NIV 失效患者的潮气量会增加，但呼吸频率不会增加，这也支持了这一观点。在一项小型研究中，与 ROX 指数相比，VOX 指数能更好地预测高频自然通气患者是否开始有创机械通气。强制振荡测量法是通过发出不同频率的声音，向气腔施加正弦压力波，以估算不同肺区的压力-容积关系。在不插管的患者中，可以使用强制振荡仪评估几个重要的呼吸力学参数，包括气道阻力和反应。反应曲线下的面积也为了解肺的整体弹性和小气道的关闭情况提供了宝贵的信息。通过强制振荡测量法评估肺部弹性特性有助于发现在 NIV 或 HFNC 期间有 P-SILI 风险的患者，并可提供患者对无创疗法反应的相关指标。然而，这项技术的局限性在于，在测量过程中（即 20-30 秒），需要短暂地从患者身上移除氧气或呼吸支持，这可能会导致一些高度依赖 NIV 或 HFNC 的患者出现低氧血症。呼吸困难可使用视觉模拟量表或博格量表进行量化。呼吸困难可预测 ICU 死亡率、90 天死亡率、住院时间、28 天内插管风险和无呼吸机天数。在一项前瞻性观察研究中，Dangers 及其同事使用改良博格量表评估了接受 NIV 治疗的急性呼吸衰竭患者的呼吸困难情况，并根据 NIV 治疗前后量表 4 分（满分 10 分）的临界值对患者进行了分类。在另一项研究中，以视觉模拟量表测量的中度至重度呼吸困难患者在 28 天和 60 天内无需呼吸支持（即 NIV 或有创机械通气）的天数较少，无需有创通气的天数也较少。与轻度或无呼吸困难的患者相比，即使在调整了疾病严重程度和低氧血症程度后，入院时有中度至重度呼吸困难的患者的插管率也明显更高（OR 3-8，95% CI 1-5-9-9）。患者报告的呼吸困难评估在不插管的患者中非常简单，可以帮助临床决定患者的呼吸支持。然而，疼痛、镇静、语言障碍、谵妄或精神状态改变可能会干扰某些患者的呼吸困难评估，而且不同个体和人群对呼吸困难的主观报告存在差异，这在理论上可能会模糊特定呼吸困难诱因与有创通气益处之间的关系。辅助呼吸肌（包括胸锁乳突肌、肋间肌和腹肌）的使用可表明呼吸工作可能无法持续。使用肌电图进行的研究表明，在对进行性呼吸衰竭做出反应时，辅助肌的激活有一个可靠的顺序。随着呼吸负荷的逐渐增加，膈肌和肋间肌的活动首先增加，然后胸锁乳突肌被激活，最后腹肌开始收缩以增加呼气流量并增强吸气肌的长度-张力关系。辅助肌的使用也与呼吸困难有关。通过检查、触诊、超声波或表面肌电图测量附属肌肉的募集情况，可将其纳入插管的触发因素。然而，附属肌肉的活动并不总是表明呼吸工作无法持续，如一些慢性阻塞性肺病患者的情况。大多数评估附属肌肉激活的研究都是在健康志愿者或机械通气撤机患者身上进行的。另外一个限制因素是，通过观察或触诊进行测量可能不可靠，而通过表面肌电图对病情恶化的患者进行测量仍然不切实际。床旁超声提供了一种量化呼吸肌收缩的方法，可将其纳入插管触发指标。可通过超声评估的呼吸肌包括膈肌、胸锁乳突肌、胸骨旁肋间肌和腹肌。膈肌的收缩力可通过超声波测量，使用的是膈肌增厚分数（Tfdi）。Tfdi 反映了潮汐力和肌肉无力。Mercurio 及其同事发现，Tfdi 可以预测具有最佳阈值（即 36-37%）的 AHRF 患者的 NIV 结果；阈值较低的患者更有可能 NIV 失败。Dargent 及其同事没有发现 Tfdi 与 NIV 的成功或失败有明显关联，但他们发现在重复评估时，插管患者的 Tfdi 会随着时间的推移而增加。临床医生需要接受培训，以便能够进行准确且可重复的 Tfdi 测量，尤其是在患者呼吸频率较高的情况下。呼吸辅助肌的超声检查可对膈肌超声波检查起到补充作用。胸骨旁肋间肌的增厚与接受机械通气患者的呼吸支持成反比。腹肌在呼气时的收缩也可以通过超声观察和量化。胸锁乳突肌是床旁超声检查的另一个潜在目标。对于呼吸辅助肌的超声检查，目前尚未确定可为插管决策提供依据的具体阈值。食道压是胸膜压力的替代测量指标。食道压的变化（ΔPes）反映了吸气过程中胸膜压力的波动，通常被用作吸气力度的测量值，以衡量 P-SILI 和膈肌肌肉创伤的风险。使用 NIV 后 ΔPes 的反应可预测 NIV 的失败。具体来说，在使用 NIV 2 小时后，ΔPes 下降至少 10 cm H2O 与插管概率明显降低有关。这一发现表明，使用 NIV 后未能缓解过多的呼吸努力可能是未来需要插管的可靠标志。Grieco 及其同事还发现，使用头盔式 NIV 后，ΔPes 下降与插管风险降低有关。然而，一些未插管的患者可能无法忍受插入食道球囊导管来监测ΔPes，而且食道测压法可能无法捕捉到作为呼吸辅助肌肉的腹部肌肉的募集情况。非插管患者吸气努力的另一个有希望的替代指标是潮式呼吸时产生的鼻腔压力摆动（ΔPnose）。Tonelli 及其同事的研究表明，∆Pnose 与 ∆Pes 高度相关，可准确预测高频自然呼吸失败，其性能与 ROX 指数相似。与食道测压法相比，这种压力的测量方法创伤更小，而且能提供类似的信息。100 毫秒内产生的气道闭塞压力（P0-1）用于量化呼吸驱动力，已被证明可以预测机械通气患者的呼吸强度。理论上，P0-1 应能反映呼吸强度的增加和 P-SILI 的风险。一项研究发现，对接受 NIV 治疗的患者进行 P0-1 测量是可行的，但不能预测后续插管的风险。呼气闭塞压（Pocc）是指在吸气时气道压力在闭塞气道内的变化。Pocc 可直接反映吸气时的用力情况，并可计算出整个吸气阶段的总动态肺压力，这一点已得到多项研究的验证。迄今为止，还没有研究报道过在 NIV 期间测量 Pocc，其作为插管需求预测指标的作用仍有待评估。
生物标志物来自潜在的生理和细胞过程，可为插管决定提供有用信息。循环生物标志物与其他临床信息（如低氧血症程度、呼吸功和意识水平）相结合，有助于指导临床医生应用呼吸支持，包括有创通气。在此，我们将重点关注炎症标志物、白细胞计数和乳酸脱氢酶，尽管在呼吸衰竭的情况下也对其他循环生物标志物进行了研究。肺部和全身的炎症介质在肺损伤和多器官功能衰竭的发病机制中起着根本性的作用。因此，炎症标志物代表了一大类有助于评估 P-SILI、膈肌损伤和疾病进展风险的因素。在接受 NIV 或 HFNC 治疗的 COVID-19 引起的 AHRF 患者中，最终接受插管治疗的患者的 C 反应蛋白（CRP）浓度明显高于未接受插管治疗的患者。在接受 NIV 治疗的患者中，血清铁蛋白也与插管风险有关。在 COVID-19 引起的 AHRF 患者中，较高的 D-二聚体浓度与较高的插管和死亡风险相关。另一项研究发现，在 COVID-19 诱发的 AHRF 患者中，血清铁蛋白或 D-二聚体浓度与 NIV 结果之间没有明显差异，尽管有一半以上的患者血清铁蛋白或 D-二聚体浓度值缺失。IL-6和CRP的最大值可高度预测COVID-19诱发的AHRF患者的插管风险（曲线下面积[AUC]>0-8）。生物标志物有助于确定接受无创支持治疗的 AHRF 患者的生物亚型，这些患者可能会从有创通气中获得不同的相对益处或危害。通过增加额外的变量来提高准确性和特异性，炎症标志物预测 AHRF 插管的价值将大大提高。Zablockis 及其同事报告称，淋巴细胞计数低于 0.7 cells per mm³ 的临界值可预测 COVID-19 引起的 AHRF 患者的 NIV 失败和插管（AUC=0.7）。Tatum 及其同事观察到，中性粒细胞与淋巴细胞比值等于或大于 4.94 时，因 COVID-19 引起的 AHRF 而住院的患者可能需要插管。Farhadi 及其同事还发现，在 COVID-19 诱发的 AHRF 患者中，接受插管治疗的患者的中性粒细胞与淋巴细胞比值高于未接受插管治疗的患者。值得注意的是，鉴于 COVID-19 诱导的 AHRF 的特殊病毒致病机理，这种关联可能与 COVID-19 诱导的 AHRF 有关。乳酸脱氢酶是组织损伤的非特异性指标。多项研究表明，在入院时或开始使用高频呼吸机或开始使用 NIV 时测量乳酸脱氢酶，有助于预测 AHRF 患者的 NIV 或 HFNC 结果。在几项针对 AHRF 患者的研究中，在 NIV 或 HFNC 后最终需要插管的患者中，乳酸脱氢酶高于持续 NIV 或 HFNC 但未插管的患者。Menga 及其同事发现，在 COVID-19 引起的 AHRF 患者中，入院时的乳酸脱氢酶与 NIV 失败和插管有独立关联。乳酸脱氢酶阈值为 405 和临床评分（简化急性生理学评分 II）阈值为 32 预测插管的敏感性为 43%，特异性为 91%。虽然单独考虑生物标志物可能不会触发插管，但它们可能有助于识别肺部或全身炎症患者，这些患者罹患 P-SILI 或出现严重临床病程的风险较高。将生物标志物与更能直接反映呼吸状况的临床参数相结合，可能会更全面、更准确地描述有创机械通气对特定患者的益处。
临床评分综合了前两节所述的一些因素，因此可以通过综合突出参数来提高准确性和预测价值。急性生理学和慢性健康评估 II（APACHE II）评分是危重病中广泛使用的预后评分，其中包括几项呼吸系统特异性标准。在多项研究中，较高的 APACHE II 评分与无创呼吸支持失败和 AHRF 患者最终插管有关，但并非所有研究都是如此。当器官功能障碍可能是呼吸衰竭的后果时，APACHE II 评分等旨在捕捉多器官功能障碍的评分作为插管的触发因素最有说服力。一种考虑了心率、酸中毒、意识、氧合作用和呼吸频率的量表（称为 HACOR 评分）已被用于预测 AHRF 患者 NIV 的失败。最初的验证研究发现，该评分在预测 AHRF 患者 NIV 失败和 NIV 1 小时后插管方面具有 76% 的灵敏度和 93% 的特异性。随后的研究报告显示，在接受 NIV 或 HFNC 治疗的患者中，接受插管治疗的患者的 HACOR 评分高于未接受插管治疗的患者，最早在治疗 1 小时后就出现了这种情况。为了提高其预测价值，HACOR 评分于 2022 年进行了更新，增加了其他几个基线特征和另一个临床评分（SOFA）。在一项前瞻性多中心观察研究中，更新后的 HACOR 评分在预测接受 1-2 小时 NIV 治疗的 AHRF 患者插管方面的 AUC 为 0.78，而使用原始 HACOR 评分的 AUC 为 0.71。
研究人员试图明确插管的系统性标准，以规范评估 AHRF 无创呼吸支持策略的临床试验结果（小组 1）。这些标准包括有创机械通气的血流动力学、神经和呼吸指征。初步研究结果表明，这些标准很敏感，但并不具有特异性，因为大多数接受插管的患者在插管前都符合标准，但许多符合标准的患者并没有接受插管。在最近的一项头盔式 NIV 随机试验中，独立专家的病历审查认为，48 名插管患者中只有一人不符合插管的预设标准。最近的另一项试验报告称，研究中的 346 名插管患者全部符合预先规定的插管标准。然而，这两项试验都没有记录符合标准但未插管的患者比例。在一项针对脓毒性休克患者的前瞻性队列研究中，只有 50% 的患者符合预先指定的标准，并在 8 小时内完成了插管；在一项针对 AHRF 患者的回顾性队列研究中，只有 9-13% 的患者在符合类似的预先指定标准后 3 小时内完成了插管。一项对呼吸衰竭非侵入性治疗试验的系统性回顾发现，有七项试验在报告符合插管预设标准的比率的同时，也报告了实际插管比率，结果发现只有 40% 符合预设标准的患者接受了插管治疗。这些发现反映出随机对照试验中使用的插管标准可能无法反映真实的临床实践。
我们对一系列临床、生理和生物参数进行了调查，这些参数在未来关于早期插管策略与晚期插管策略的临床试验中可能被用作插管的触发因素。关于 AHRF 患者的插管时机，仍有几个问题尚未解决（第 2 小节），在试验设计方面应考虑一些具体问题。首先，在医学实验中随机分配患者的伦理前提是临床平衡。要确保早期插管与晚期插管的临床试验符合伦理，关键在于通过界定插管时机确实不确定的 AHRF 患者人群来确定临床等效的界限。至于是在试验设计中明确这些界限，还是由临床治疗医师明确这些界限，目前尚不确定；STERRT-AKI 试验提供了一种在干预时机试验中确定等效性的方法范例。其次，我们所讨论的许多参数的相关性取决于它们与插管的关系。然而，证明最终插管是可能的并不等于证明立即插管是有益的。我们认为，只有通过随机试验的数据，才能可靠地形成估计有创通气益处的预测评分。在此期间，预后评分可用于选择需要有创机械通气的高危人群，在这些人群中进行早期插管与晚期插管的对比试验将具有极大的意义和相关性。第三，需要确定相关参数的可行性和测量有效性。虽然一些呼吸参数因与 P-SILI 或呼吸衰竭有关而具有吸引人的表面有效性，但所需的测量技术（如食道压力摆动测量和振荡测量）需要进行评估，以确认其在未插管的 AHRF 患者中的可行性和可重复性。一种可能的研究设计是涉及 AHRF 患者的多中心、前瞻性、观察性研究，在该研究中，临床医生根据自己的判断来指导通气支持和插管决定，并对重要的生理参数（将在后续阶段进行测试）进行测量、记录，并与患者是否插管和何时插管进行比较。第四，在设计早期插管与晚期插管的试验时，我们不仅要确定使用哪个参数来指导插管决定，还要确定该参数触发早期或晚期插管的最佳阈值。考虑特定触发因素的轨迹也可能是有益的，例如该触发因素必须在特定时间段内满足，或者对其进行连续评估，以评估随时间变化的趋势。第五，多种因素可能相互作用，改变插管的最佳时机。P-SILI 与非插管患者的相关程度仍不确定。即使在 P-SILI 与呼吸努力相关且由呼吸努力引起的情况下，肺部过度压力和负荷造成的损伤也可能会因肺部和全身炎症的严重程度而有所缓和。在这种情况下，只有肺部或全身炎症程度较高的患者才有可能根据呼吸强度对患者进行插管以防止 P-SILI 的发生。因此，插管的最佳触发点或阈值可能取决于其他相关的患者特征，如 AHRF 的病因。要确定最佳插管时机，似乎不可能有放之四海而皆准的方法。在评估插管和有创通气的益处时，试验设计需要考虑治疗效果的异质性以及相关参数之间可能存在的相互作用。要解决这些复杂问题，可以采用创新的试验设计，指定多个组，每个组使用不同的参数，并根据插管触发的不同阈值将患者随机分配到各组。反应适应性随机分配可以将患者集中到最有希望的研究臂中。患者的随机分配可以根据可能改变治疗效果的特征进一步分层。需要做大量的工作来评估如何为这样的试验提供动力（部分是为了确定资金需求），并确定适应性设计规则，以确保适当的操作特性。将试验嵌入平台试验环境中，采用务实的试验设计理念，可以促进入组。此类试验将面临许多额外的挑战，包括选择最佳结果（死亡率、无 ICU 天数或功能性结果）、临床医生同意患者参与以及患者或其替代决策者的及时同意。然而，设计和开展此类试验所需的努力是值得的，因为如果没有这些努力，数百万患者在临床护理中将继续面临插管时机无证据可循的变化，而不是只有在证明利大于弊时才接受有创机械通气。
多种生理参数、循环生物标记物和综合临床评分都显示出了在识别将要进行插管的患者方面的预后价值。这些参数在理论上具有潜在的实用性，可以预测哪些患者可以从较早插管和较晚插管中获益。建立有效的临床触发因素来指导这一过程，将极大地改善有创机械通气的应用，从而提高 AHRF 患者的获益、降低危害并优化这一干预的结果。师兄和俺建立了资分享群，邀您互相交流，微信gabstudy点击阅读原文，进入书籍书店，用完记得收藏哦，下次更方便。