甲状腺结节，需要开刀吗？
随着人们健康意识水平的提高，以及我国卫生保健的不断发展，人们对甲状腺疾病也越发重视。在临床工作中，甲状腺结节已经成为临床常见疾病，采用触诊法，可在3%-7%的正常人群中检出甲状腺结节，采用超声检查，可在高达 20%- 76%的正常人群中检出甲状腺结节[1]。
随着甲状腺结节的高检出率，不同患者面对结节的态度也不同，有的不以为然，任由发展，不随访，不监测；有的患者内心过度关注，心存焦虑，甚至强烈要求通过手术切除的方法“以绝后患”，“一劳永逸”。
那么，发现甲状腺结节该怎么办，到底该不该开刀呢？
甲状腺结节的发现最主要依赖超声检查，有些结节是检查胸部、颈部CT时意外发现的“甲状腺意外结节”。发现甲状腺结节，首先要对结节性质进行判断，一是明确良恶性，二看是否有功能，三看结节是否引发身体不适，是否对健康造成危害，部分患者会考虑是否影响美观，因此对甲状腺结节要做到早发现、早诊断、早预防、早治疗，做到个体化、合理化原则。
第一个患者的甲状腺结节超过1 cm，而第二个甲状腺结节最大在5.3 mm。那么，这两个患者的结节是良性还是恶性，治疗方法怎么选择呢？
1
如何评估甲状腺结节？
01
问
首先询问病史，包括甲状腺结节可能带来的相关临床症状，虽然大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
合并甲状腺功能异常时，可出现相应临床表现，如甲状腺功能亢进症（甲亢）或甲状腺功能减退症（甲减）的症状。部分患者由于结节较大会产生压迫周围组织，出现压迫症状如声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。
其次询问患者是否有头颈部及全身放射线照射史，家族中甲状腺疾病、甲状腺癌病史，这些病史有助于甲状腺结节的评估及治疗方法的选择。
02
化验
所有甲状腺结节患者均应检测甲状腺功能，最重要的指标是血清促甲状腺激素（TSH）水平，TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者[3-4]。也可以说甲亢的患者合并甲状腺结节，结节的性质大部分为良性，而甲减合并的甲状腺结节的恶性风险较高。
甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct >100 pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100 ng/mL时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。
03
高分辨超声检查
高分辨超声检查（high-resolution ultrasonography，US），进行甲状腺结节的TI-RADS分类，这是目前被广泛推广和接受的甲状腺结节分类系统[5]。彩超因无创、准确度较高，成为初步鉴别甲状腺结节良恶性最好的检查方法。因此经验丰富的彩超医生报告，对临床医生判断甲状腺结节性质起到非常重要的指导作用。
注：5个可疑恶性超声征象：实性、低回声或极低回声、边缘小分叶或不规则、微钙化及纵横比>1。（FNA：细针穿刺抽吸活检，CNB：粗针穿刺活检）
下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[6]：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。
而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[7-8]：①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常：如淋巴结呈圆形边界不规则或模糊，内部回声不均，内部出现钙化，皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变。
04
甲状腺核素显像
2
确诊后该如何处理？
01
随访
对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短至3个月。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。
02
射频消融
混合性结节实性部分>10%，经2次针吸细胞学检查或粗针穿刺活检均符合良性结节，结节存在以下情况之一者，可行射频消融治疗：①结节明显增长（1年内体积增大50%以上或至少2条径线增加超过20%[并且超过2 cm])，②患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等），③结节明显外凸影响美观并要求治疗，④患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察， ⑤自主功能性结节引起甲亢症状。
现在也有部分恶性微小甲状腺结节选择射频消融治疗。因射频消融治疗具有创伤小，痛苦小，有效保护甲状腺功能，局部麻醉，手术精细，不影响美观等优点受到推崇。射频消融的适应症许多与手术治疗相重叠，也可根据患者意愿进行选择。
03
手术
恶性结节：甲状腺结节经FNA细胞病理结果回报为恶性结节的选择手术治疗，并且手术方式，甲状腺保留多少，要结合病理分型及结节与周围组织关系，是否有淋巴结转移。
反复活检仍无法确诊、而超声高度怀疑恶性的结节、结节增大（6-8个月内结节2个径线超过20%）或出现恶性病变的临床表现时，应考虑手术。恶性结节极低危者，如甲状腺微小乳头状癌，若存在合并症，且有手术高风险，或其他因素无手术指征，或预期寿命较短，则先密切观察，而非手术治疗，因为这类情况下预后较好，疾病死亡率不足1%。
良性结节：①出现与结节明显相关的局部压迫症状 ；②合并甲状腺功能亢进症，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内 ；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。
3
病例分析
现在我们再分析开始的两个甲状腺结节病例，第一个甲状腺彩超，虽然甲状腺结节较大，但根据描述为TI-RADS分类3类，考虑为良性结节，可6个月随访观察；而第二个甲状腺彩超虽然结节较小，但TI-RADS分类4a类，其中描述的结节为低回声、紧贴包膜，向外突出，局部包膜不连续，可见点状钙化，结节内有血流信号，提示恶性风险，可先行FNA，结果回报如为恶性结节，可选择手术，如为良性，可随访观察。
评估甲状腺结节的良恶性对于治疗的选择至关重要，因此不要发现结节就急于手术治疗，我们要给患者专业全面的建议与评估，不要让患者望“结节”生畏，因为患有甲状腺结节需手术的占比较小，并且相对其他肿瘤，预后较好，生存率相对较高。对于甲状腺结节的患者，无论良恶性，无论选择哪种治疗方式，后期随访是病情观察的重要途径，并且要向患者做好解释工作，消除他们的紧张与焦虑情绪。
文/蚌医二附院内分泌科王艳秋副主任医师
责编/Jane
参考文献
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