2 型糖尿病的三级预防——《中国2型糖尿病防治指南（2020年）》详解（3）
《中国2型糖尿病防治指南（2020年）》提出了2型糖尿病三级预防
1)一级预防是在没有糖尿病的人群中，预防2 型糖尿病的发生；
2)二级预防是在已诊断的糖尿病患者中，预防将来出现并发症；
3)三级预防是糖尿病患者已经出现了并发症，预防将来的残疾或者死亡。
在人群中，最重要的是预防从“健康”→“糖尿病前期” →“2型糖尿病”的进展。大部分的经验来自于中国大庆糖尿病研究[PMID: 9096977]、芬兰糖尿病预防研究[PMID: 11333990]、美国预防糖尿病计划[PMID: 11832527]，这三个研究都是预防“糖尿病前期” 进展为 “2型糖尿病”。研究对比了生活方式干预（减重，调整饮食结构，运动）或者口服药物的效果。
表1 糖尿病生活方式预防研究总结
生活方式干预
以上三个研究结果说明生活方式干预和药物均有效，但是生活方式干预的效果优于药物，故目前并不提倡所有“糖尿病前期”的人群均服用药物预防糖尿病。但是对于生活方式干预比较困难或者无效的人群，可以考虑药物的干预，但是单纯药物预防的效果会在停药数年后消失，所以干预的疗程尚不清楚。
生活方式调整的具体干预目标
01
减重：体重下降7%，或者达到或接近24 kg/m2。当然，如果能够下降7-10%，效果将更好。
02
饮食：减少每天热量摄入 400~500 kcal，超重或肥胖者应减少500~750 kcal。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30% 以下；每人每天食用盐的总量不超过5 g。
03
运动：中等强度体力活动（比如快步走，游泳）至少保持在150 min/周。
选择这些目标是因为在以上预防糖尿病研究中可以实现和维持，并且能够减少糖尿病发生的风险。一般每年复查一次空腹血糖或者糖化血红蛋白（HbA1c）以评价生活方式调整的效果。
药物预防策略
在预防药物中，二甲双胍的证据最为充分。“糖尿病前期”患者可以考虑使用，特别是在60岁以下和/或BMI较高、既往有妊娠期糖尿病病史的情况下。长期使用二甲双胍可能导致维生素B12缺乏， 可每年检测，并补充。
以下药物在短期降低糖尿病发病率方面获益小、存在副作用且无经证实的心血管益处，一般不给予“糖尿病前期”的患者用来预防糖尿病：比如胰岛素、利拉鲁肽、罗格列酮、奥利司他、α-葡萄糖苷酶抑制剂、氯卡色林、维生素D。
在干预的手段上，提倡制定1年的随访和干预计划，确定目标，团队合作（如营养师，运动师，护士）。具体的设置可以因地制宜，参考美国疾病预防控制中心制定的项目内容（https://www.cdc.gov/diabetes/prevention/tools-resources.html）。
糖尿病前期进展因素
目前尚待阐明的问题是如何区分更容易进展的“糖尿病前期”患者。因为并不是所有的“糖尿病前期”均将进展为“2型糖尿病”，并且也不是所有人对生活方式或者药物干预都有效果。比如瑞典的一项研究发现: 60岁以上的糖尿病前期患者，随访12年，只有13% 进展为糖尿病，而有22%恢复到正常血糖 [PMID: 31165572]。
目前我们知道的是一些进展因素均为临床指标，如吸烟、多囊卵巢疾病史、糖尿病家族史、较高的空腹血糖和较高的空腹甘油三酯均预示进展为糖尿病的风险更高[PMID: 29021207]。
至于1型糖尿病的预防尚在临床试验阶段。比如在1型糖尿病的亲属中，预防性使用teplizumab （Fc受体非结合型抗CD3单克隆抗体）2周，可以延缓1型糖尿病的临床诊断时间 [PMID: 31180194]。在此不赘述。
文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊
责编/Jane
参考文献
1. Tuomilehto J, Lindstro¨m J, Eriksson JG, et al; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343- 50. [PMID: 11333990]
2.Knowler WC, Barrett Connor E, Fowler SE, et al; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346: 393-403. [PMID: 11832527]
3.Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 1997;20: 537-44. [PMID: 9096977]
4. Natural history of prediabetes in older adults from a population-based longitudinal study. J Intern Med. 2019 Sep;286(3):326-340. [PMID: 31165572]
5. W.H. Herman, et al. Impact of lifestyle and metformin interventions on the risk of progression to diabetes and regression to normal glucose regulation in overweight or obese people with impaired glucose regulation.Diabetes Care, 40 (2017), pp. 1668-1677. [PMID: 29021207]
6. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Aug 15;381(7):603-613. doi: 10.1056/NEJMoa1902226. Epub 2019 Jun 9. [PMID: 31180194]
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