心血管疾病及危险因素管理——《中国2型糖尿病防治指南（2020年）》详解（14）
动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)主要包括冠心病(CHD)，脑血管疾病或外周动脉疾病，ASCVD是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素，因此糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估一次心血管疾病的风险因素。我们可以使用国家心血管病中心研发的心脑血管病风险评估系统（https://www.cvdrisk.com.cn）， 如下图，输入病例资料，比如58岁女性，生活在中国南方城市。
点击提交，可以看到，这位患者10年心脑血管病风险为19.1%，终生心脑血管病风险为55.6%，均属于高危。参考范围10年风险：低危（<5%）、中危（5%-9.9%）或高危（≥10%）；终生风险：低危（<32.8%）或高危（≥32.8%）。
糖尿病的全面管理不仅仅要控制血糖，还需要控制血压、血脂等危险因素。我们要牢牢把握治疗的指征、治疗的目标、治疗的药物。
下面，我们从3个病例，来分别思考糖尿病的降压、降脂和抗血小板治疗。
病例1
74岁男性2型糖尿病患者，报告自己的血压为154/90 mmHg，有时甚至更高，该患者目前没有明显的症状，血糖控制可。尿蛋白试纸显示蛋白阴性。
思考1：应该开始降压治疗吗？ …
UKPDS及HOT等研究显示，收缩压降低10 mmHg，可以减少全因死亡率18%，微血管疾病（主要是视网膜病变）37%，卒中44%，心衰45%，主要心血管事件51%。因此，《中国2型糖尿病防治指南》以及国内外多个指南均认为：糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg可考虑开始降压药物治疗。
该患者已经在不同日期多次确认血压升高，可以诊断为高血压，可以开始降压治疗。关于降压的目标值，《中国2型糖尿病防治指南》指出：一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为<130/80 mmHg。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值(140/90 mmHg)。
美国糖尿病学会指南则建议，根据ASCVD的风险来确定降压目标。对于有较高心血管风险(现有ASCVD或10年ASCVD风险>15%)的糖尿病合并高血压患者，在安全达标的前提下，血压目标<130/80 mmHg可能是合适的。对于心血管疾病风险较低(10年ASCVD风险<15%)的糖尿病合并高血压患者，应将血压控制在<140/90 mmHg。
思考2：什么样的治疗比较合适？ …
治疗的获益主要来自于血压的下降，而不是药物的选择。当没有合并症时，五类降压药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、选择性β受体阻滞剂均可用于糖尿病合并高血压患者。
但是，当存在合并症时，有一些药物可以优先选择。比如，糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时，ACEI或ARB为首选药。当有心绞痛症状时，CCB和β受体阻滞剂有助于缓解心绞痛症状。当有体位性低血压或者低钾时，应避免使用利尿剂。当有勃起功能障碍时，应避免使用β受体阻滞剂。
对于这位患者，应该进一步寻找动脉粥样硬化性心血管疾病和糖尿病合并症的证据，比如进行心电图、超声心动图、尿白蛋白-肌酐比值等检查。假设为原发性高血压，初始血压没有超过160/100 mmHg(该患者为154/90 mmHg）可以给予口服单药治疗。同时，也要开始生活方式的治疗，比如限制钠的摄入量，增加水果和蔬菜的摄入量，避免过量饮酒，增加活动水平等等。
病例2
58岁女性，居住在中国南方城市，有7年的高血压和糖尿病病史，并且抽烟。腰围90 cm，空腹检查胆固醇为5.4 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为2.9 mmol/L，甘油三酯为3.4 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为0.8 mmol/L。目前口服二甲双胍500 mg一天三次，格列齐特80 mg一天两次。但是糖化血红蛋白（HbA1c）仍较高，为9.2%，血压在口服两种降压药物时为150/90 mmHg。她承认自己经常忘记服药。
思考1：她的血脂异常需要治疗吗？ …
高血糖与甘油三酯升高，HDL-C降低和LDL-C升高有关，这些血脂异常是引起血管病变的重要危险因素。这位患者单纯以糖尿病而言，已经属于心血管高危人群，推荐他汀类药物降脂治疗，控制LDL‑C<2.6 mmol/L。如果糖尿病合并了ASCVD，则属于极高危人群，推荐增加他汀药物的强度，把LDL-C控制到更低的水平，即<1.8 mmol/L。
思考2：在病情管理方面，首先要处理的是什么问题？ …
在病情方面，首先强烈建议患者戒烟，因为吸烟可以抵消降低其他危险因素的效果。同时，改善血糖控制也有利于降低甘油三酯水平，可以考虑从增加二甲双胍的剂量开始。上一个病例的生活方式干预同样适用于这位患者。若血脂仍不达标，可以开始他汀药物治疗。
病例3
58岁女性，居住在中国南方城市，有4年高血压和糖尿病病史。腰围90 cm。空腹检查胆固醇为5.4 mmol/L，HDL-C为0.8 mmol/L，血糖控制可（HbA1c 为7.4%），血压为150/90 mmHg。2年前发现尿微量白蛋白。
思考：这位患者需要常规服用阿司匹林吗？如果需要，应服用多大剂量？ …
这位患者如果没有合并ASCVD，则阿司匹林的使用属于一级预防，需要长期评估其获益和风险。目前对于阿司匹林一级预防的推荐为年龄≥50 岁且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），且无出血高风险。这位患者年龄超过50岁，合并高血压、血脂异常和蛋白尿共3个危险因素。有使用阿司匹林进行一级预防的指征。阿司匹林的合适剂量是75~150 mg/d。
如果这位糖尿病患者已经合并了ASCVD，则需应用阿司匹林（75~150 mg/d）进行二级预防。
文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊
责编/Jane
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