​糖尿病足——《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》详解（19）

糖尿病足病是在多种病理因素共同作用下，足部出现感染、溃疡或组织的破坏。这些病理因素包括神经病变、周围动脉病变、足底压力异常、伤口愈合能力差等。《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》在本节主要有4个要点（如下图）。

下面我们通过2个病例来思考以上要点。

病例1

一名 65 岁男性，在 52 岁时被诊断出患有 2 型糖尿病，右脚底有轻微疼痛。最近发现每次脱鞋时，他的右袜子都是湿的。否认创伤史。血糖控制不佳（最近 HbA1c 为 8%），目前口服降糖药治疗。他和妻子住在一起，患有高血压和冠心病。他否认有任何其他症状。 

思考1：患者的诊断是什么？

很明显，患者右足底有溃疡。患者已经有了溃疡但是症状轻微，表明存在严重感觉丧失。该患者的体格检查发现外周动脉搏动正常，而神经系统检查显示严重的外周神经病变，跟腱反射丧失，胫骨中部无痛觉、触觉、温度和振动觉（指南要点2）。 

图1：右侧第一跖骨头的神经性溃疡 。观察到溃疡周围大量过度角化，而其基底部有肉芽肿组织。（图片来源于参考文献1，P218页）

思考2：足部溃疡的发生率有多高，它有什么危害？

糖尿病足溃疡在老年人中较年轻人更常见，我国50岁以上糖尿病患者1 年内新发足溃疡发生率为8.1%，治愈后患者仍有较高风险，其1年内再发足溃疡的发生率为31.6%。溃疡的危害在于，大约 85% 的糖尿病患者腿部截肢的根本原因是足部溃疡，这些溃疡很难愈合，常常合并表面软组织感染和深部脓肿或者骨髓炎。

思考3：哪些糖尿病患者有发生溃疡的风险？

溃疡发展的主要因素是足部感觉丧失和下肢动脉疾病（指南要点1）。感觉丧失使患者往往意识不到持续存在的微小创伤。运动和感觉神经病变可以引起足部肌肉萎缩(爪状脚趾、跖骨头突出)和行走不稳，使得对某些区域（跖骨头、大脚趾的足底表面、脚跟）施加的压力增加。自主神经病变可以引起足部皮肤干燥和皲裂。
足溃疡或截肢的危险因素包括：男性，糖尿病病程大于10年，神经病变，下肢动脉疾病，足结构异常，血糖控制差，吸烟等。

思考4：我们如何发现有溃疡形成风险的糖尿病患者？ 

1.有溃疡或截肢史；2. 足部有过度角化组织；3.  足部解剖学畸形；4.  震动觉减退。5. 感觉不到10 g的尼龙丝压力；6.足底压力增加；7.神经传导速度减慢。（指南要点2）

思考5：如何治疗这位患者？

需要手术清除溃疡，去除过度角化组织并用绷带覆盖其表面，去除过度角化组织可以减少对溃疡区域的压力。足部 X 光片，对于排除明显的骨髓炎也是必要的。如果有恶臭，伴有蜂窝织炎或溃疡基底脓性分泌物，则需要在手术清创后从溃疡基底进行细菌培养，以识别引起感染的细菌并给予适当的抗生素。 

病例2

67 岁女性, 患有长期 2 型糖尿病，右脚足底有一块溃疡，位于第一和第二跖骨下方。有感染的表现，但没有骨髓炎的证据。溃疡已经持续了十个月。

思考1：描述慢性糖尿病溃疡的生物学过程。

正常生理状态下，组织损伤会启动急性伤口愈合过程，但当潜在的病理机制（比如糖尿病、静脉功能不全）或微生物感染干扰了愈合过程时，正常愈合失败，慢性伤口得以发生。损伤后首先血栓形成、血小板聚集、白细胞迁移到受损部位。开始时血栓由纤维蛋白等构成。巨噬细胞会向周围组织释放生长因子，2天后，伤口周围基质中的成纤维细胞和内皮细胞被激活，表达整合素以便在纤维蛋白上迁移。第5天时肉芽组织开始向伤口内生长，其主要包含了成纤维细胞、更多的巨噬细胞和新生血管。表皮细胞迁移加速，并覆盖新生组织。糖尿病会损害这一愈合过程，因为许多重要蛋白质的非酶糖化反应增强，导致细胞和细胞外基质功能异常。例如，与正常愈合的溃疡相比，慢性糖尿病溃疡的细胞浸润和细胞外基质的表达存在重要差异。与正常成纤维细胞相比，源自糖尿病溃疡的成纤维细胞在体外表现出较低的增殖能力和异常的形态。高血糖还会导致皮肤角质形成细胞对葡萄糖的利用受损。此外，动脉血循环障碍则导致组织缺血和缺氧，甚至坏死。细菌大量定植于伤口床可以形成生物膜，对细菌等微生物形成保护，使巨噬细胞和抗生素无法发挥作用，这些都会导致糖尿病溃疡恶化。

思考2：探讨糖尿病足溃疡的多学科管理。

糖尿病足的治疗主要包括四个方面：1） 伤口清创；2） 感染控制；3） 血运重建；4） 减低足底压力。由于足溃疡的发病机制是多因素的，因此需要多学科协助处理（指南要点4）。清创需要整形外科。感染控制需要内科医师。血运重建需要血管外科介入治疗。足病师还要教育患者（指南要点3）：（1）每天检查双足以发现微小的创伤；（2）穿着合适的鞋袜避免皮肤受压；（3）由专业人士修除胼胝；（4）足部卫生保持皮肤的清洁（特别是足趾间）。足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品。

文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊

责编/Jane

参考文献

1.Richard A.F. Clark, Kaustabh Ghosh1 and Marcia G. Tonnesen. Journal of Investigative Dermatology (2007) 127, 1018–1029. doi:10.1038/sj.jid.5700715.

2.病例1来源：Diabetes in Clinical Practice: Questions and Answers from Case Studies. Nicholas Katsilambros et al.# 2006 John Wiley & Sons, Ltd. ISBN: 0-470-03522-6

3.病例2 来源；Problem Solving in Diabetes. Lee，Kennedy. CLINICAL PUBLISHING.2006

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