多学科指南速递——如何规范利用消融技术治疗甲状腺疾病？

利用超声引导下消融技术治疗甲状腺疾病正日益受到人们的关注，建立消融治疗的适应证、规范消融前后诊疗和随访监测流程，是合理应用该项技术、实现适度医疗、保障患者利益的重要环节。今天，由广东省人民医院内分泌科赖水青医生带来新指南/共识速递——《射频消融及相关超声引导下消融技术治疗良恶性甲状腺疾病：国际多学科共识》。

2021年12月，由美国头颈学会内分泌外科分会与亚太甲状腺外科学会、意大利内分泌医学会、英国内分泌与甲状腺外科医师学会、欧洲甲状腺学会、意大利内分泌外科学会、韩国甲状腺放射学会、拉丁美洲甲状腺学会、甲状腺结节治疗学会联合发表《射频消融及相关超声引导下消融技术治疗良恶性甲状腺疾病：国际多学科共识》（以下简称“共识”），总结了现有的文献证据并提出18条推荐意见，为规范使用消融技术治疗甲状腺疾病提供建议。

指南的推荐意见具体如下。其中标注*的条款，表明投票小组的39位成员未达成共识，其中7人投了 “中立”或“不同意”；标注**的条款，表明在投票小组成员中基本达成共识，其中有3人投了“中立”或“不同意”。

需要强调的是：

第一，下述推荐意见是对共识内容的高度概括和提炼，读者切忌仅做字面理解，必须仔细研读具体正文，弄清推荐的背景和限定条件，确保正确理解和应用推荐内容；

第二，欧美等国国情与我国有差别，推荐意见在我国的适用性也应仔细思考。

推荐1  对于有压迫和/或影响美观的甲状腺良性结节患者，超声引导下消融治疗可作为手术的一线替代方案。

推荐2  热消融治疗虽然在纠正甲状腺功能方面不如手术或放射性碘-131治疗有效，但对于患自主功能性甲状腺结节且对一线治疗方案有禁忌的患者，可作为安全的替代治疗方案。

推荐3a  对于合适的原发性甲状腺乳头状微小癌患者，如有手术禁忌或患者拒绝手术和主动监测，可考虑采用超声引导下的消融治疗。

（笔者注：共识正文中表述道：“对于原发性甲状腺癌的治疗，现阶段尚未将消融术作为一线治疗手段；尽管已有数据显示了消融治疗的有效性，但对消融适应证的讨论越来越多”。同时，正文中对所谓“合适的患者”给出了建议标准，即符合下述条件：(1) 局限于甲状腺的单灶性微小癌，无甲状腺外或包膜侵犯的证据；(2) 细胞学证实为甲状腺乳头状癌且为非侵袭性亚型；(3) 无淋巴结转移；(4) 手术风险高，不适合或拒绝手术）

推荐3b  对于合适的复发性甲状腺乳头状癌患者，如有手术禁忌或患者拒绝手术和主动监测，可考虑超声引导下的消融治疗。

推荐3c  对于复发性甲状腺乳头状癌，治疗前的生化和影像学评估可协助确定应采用根治疗法还是姑息疗法。

推荐4a  所有患者在进行超声引导下消融治疗前均应进行主观嗓音评估。

推荐4b*  嗓音受损的患者或者有相关既往手术史的患者，需要在消融治疗前进行喉部评估和声带活动度评估。

推荐4c  一侧甲状腺消融后，在进行对侧甲状腺消融前应行喉部检查。

推荐5a  在实施超声引导下消融治疗前，应进行全面的包括影像学、生化指标、临床和症状的评估，可使用项目核对表来确保评估内容无遗漏完成。

推荐5b 在实施超声引导下消融治疗前，应与患者就预期结果和潜在风险进行讨论。

推荐6**  在当患者合并的疾病和治疗允许时，在局麻下实施超声引导下消融治疗利于监测围手术期的并发症

推荐7  利用水隔离带分离目标病灶与重要结构，从而尽量减少病人的不适，减少计划外的热蔓延。

推荐8a  操作射频消融的过程中，通过峡部进针使用移动消融技术，只有在针尖超声可视的情况下启动开关激发消融，这是有效消融的先决条件。

推荐8b 通过峡部进针使用移动消融技术可以减少对周围关键结构的意外热损伤。

推荐9  消融治疗无需常规持续监测患者生命体征；但如果给予镇静处置，则应遵循相关指南进行监测。

推荐10  热消融后应即刻通过临床和超声评估急性并发症

推荐11a 对所有的消融患者，治疗后应由治疗医师进行主观嗓音评估。

推荐11b 如果患者本人或治疗医师发现患者治疗后嗓音与治疗前对比发生变化，应进行喉部评估和声带活动度评估。

推荐12  治疗前和治疗后随访期间应仔细记录客观和主观指标，这对于确定治疗的有效性和设定合理的预期目标有重要意义。

推荐13a  良性甲状腺结节热消融治疗后，首要的客观疗效指标包括超声测量下的结节体积缩小，以及维持甲状腺功能正常或甲状腺功能恢复正常。

推荐13b 通过已验证的症状、美观性和生活质量评估工具获取的患者报告的治疗结局也可能用于疗效判定。

推荐13c  如果良性甲状腺结节消融后残留的结节组织导致患者临床症状或美观问题未改善，可考虑再次消融。

推荐13d  对于治疗后持续性甲亢，可能需要再次治疗。

推荐14  热消融治疗复发性恶性病灶后，通过超声测定病灶体积和评估局部区域状态，以及检测血清甲状腺球蛋白/甲状腺球蛋白抗体来评估消融治疗效果。

推荐15  消融治疗甲状腺原发恶性肿瘤后，疗效评定不仅需要确定病灶是否发生超声体积缩小或完全消失，还要对疾病进展进行长期监测评估。

推荐16  建议对热消融引起的并发症进行仔细记录，以便准确地向操作者和患者提供这类治疗的安全性信息。

推荐17a  操作任何超声引导下的热消融治疗之前，必须接受甲状腺和颈部超声检查的高级培训，具备先进的超声设备。

推荐17b 操作任何超声引导下的热消融治疗之前，推荐熟练掌握超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检术。

推荐17c 操作者应接受拟使用的消融技术的专门培训，应在体模上练习并观察病例。

推荐17d  第一次操作超声引导消融治疗时，应在有丰富消融经验的医师指导下进行。

推荐18  操作超声引导下消融治疗的医生如无法亲自长期随访患者，应与专门从事甲状腺结节性疾病管理的团队沟通并协助长期随访。

再次重申：上述推荐意见的翻译仅供参考。强烈建议感兴趣的同道仔细阅读推荐意见以外的共识原文。

作者简介

赖水青

医学博士，广东省人民医院内分泌科主治医师

• 2005-2013年就读于中山大学，2013年获得医学博士学位

• 2019年2月-2020年2月 美国布朗大学访问学者

现学术兼职

• 广东省健康管理学会甲状腺病学专业委员会常委兼秘书长

• 广东省医师协会内分泌分会青年委员

• 广东省女医师协会糖尿病分会委员

审稿专家：关海霞教授

责编：Rena

点个分享，把好知识传播出去！