低血糖——《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》详解(20)
低血糖的诊断一般依据Whipple三联征(低血糖症状、血糖浓度低、供糖后症状缓解),血糖浓度低是诊断的必要条件。低血糖发作可能会导致认知障碍、视力模糊、癫痫发作、心跳骤停、昏迷等,严重威胁患者的人身安全。对接受药物治疗的糖尿病患者,只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖(指南要点1)。关于低血糖,《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》主要有5个要点,分级1个,筛查2个,治疗1个,预防1个。下面,我们从3个病例来思考这些要点。
病例1
思考1:正常情况下,低血糖时机体有何反应?
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思考2:1 型糖尿病患者,低血糖时机体的反应有何不同?
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1型糖尿病患者诊断2-5年后,胰腺胰高血糖素的分泌减少,而肾上腺素的分泌正常,肾上腺素成为主要的拮抗低血糖激素。诊断10-12年之后,和正常人相比,肾上腺素只有在比较低的血糖情况下才会分泌。外源性胰岛素的使用更增加了低血糖的风险。
思考3:糖尿病人低血糖的原因有哪些?
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1.注射过量的胰岛素或者注射的时间错误。2. 进食减少或者食物中的碳水化合物减少。3. 剧烈的肌肉运动。4. 饮酒而同时未进食碳水化合物。5. 糖尿病自主神经病变引起的胃轻瘫(延迟食物从胃肠道的吸收)。病例2
一名 48 岁的男性患有 1 型糖尿病 30 年,患有多发性硬化症 10 年。他可以在妻子的帮助下在房间内走动,但多数活动只能坐在轮椅上完成。他曾经有多次的晕厥发作,在发作期间,妻子两次检查了他的血糖,发现它低于 2.0 mmol/L。他每天使用预混胰岛素30/70皮下注射,他的糖化血红蛋白 (HbA1c) 为 9.0%。他的妻子抱怨丈夫的记忆力每况愈下。
思考1:该患者反复发作低血糖,该如何处理?
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1. 回顾患者胰岛素的注射方法和注射剂量是否准确,并且确保患者知道低血糖急性发作的处理。给予15 g葡萄糖,并在15分钟后复测血糖(指南要点4)。
2. 对认知功能进行评估。3. 筛查加重因素,比如肾功能不全,肾上腺皮质功能不全等。4. 回顾血糖监测日记,了解低血糖的发生有无规律,是否存在无症状低血糖(指南要点3)。如果患者愿意,可以给予1周的动态血糖监测,观察空腹血糖,餐前血糖,餐后血糖,睡前血糖和夜间血糖。5. 即使目前血糖较高,也要放宽血糖控制目标,在2-3周内严格避免低血糖的发生 (指南要点5)。6. 考虑更改胰岛素的种类,比如把预混胰岛素改为长效胰岛素,根据白天餐后血糖酌情使用餐前短效胰岛素。病例3
思考1:患者是否需要住院治疗?
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需要。磺脲类药物引起低血糖的患者,尤其是严重的患者(部分或完全丧失意识),应住院至少2-3天。因为降糖药物引起的低血糖通常会在这些患者身上持续几天,因此需要对血糖水平进行密切监测。
思考2:入院检查发现患者肌酐为168 umol/L,之后应采取何种治疗方案出院?
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肾功能不全患者一般不宜处方磺脲类药物,因为容易出现严重的低血糖反应。二甲双胍也存在一定的禁忌(当eGFR<60 ml/min/1.73m2时需减量使用 ,eGFR<45 ml/min/1.73m2时禁忌使用二甲双胍)。治疗选择可以是胰岛素。如果患者拒绝或者不适合胰岛素治疗,可以考虑速效胰岛素促分泌剂(那格列奈或瑞格列奈)。DPP-4抑制剂在肾功能不全的患者中可以减量使用。噻唑烷二酮类在肾功能不全的情况下也不是禁忌症,可以考虑作为替代方案。
文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊
责编/Rena
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