阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病，剪不断，理还乱……

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OSAHS——2型糖尿病常见的共病

根据我国《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，睡眠中因上气道完全或部分阻塞而反复出现呼吸暂停或低通气，表现为口鼻腔气流停止或减弱而胸腹呼吸存在，该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱。OSAHS是2型糖尿病 (T2DM)常见的共病之一，二者之间存在剪不断，理还乱的复杂关系。T2DM患者合并OSAHS发生率高、知晓率低，近年来发病呈上升及年轻化趋势。国外资料显示，T2DM患者合并OSAHS的患病率约为55%（24%~86%），发病风险比非T2DM患者高50%。国内研究显示，住院T2DM患者OSAHS的患病率在60%以上，肥胖的T2DM患者OSAHS的患病率高达86%。而OSAHS患者中糖尿病患病率亦明显高于正常人。

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OSAHS与T2DM相关的病理生理机制

那么造成OSAHS与T2DM这种剪不断，理还乱的关系的原因是什么呢？

近年来国内外对OSAHS与２型糖尿病相关性的机制进行了研究，目前认为OSAHS可导致和加重T2DM的机制主要有：一方面，OSHAS可导致间歇性缺氧和睡眠碎片化，进而增加交感神经兴奋性、诱发氧化应激、激活炎症通路、造成下丘脑‐垂体‐肾上腺轴改变，睡眠结构破坏还会促进皮质激素释放和增加皮质激素水平，是胰岛β细胞功能受损、胰岛素抵抗、糖耐量异常（IGT）和T2DM的独立危险因素。另一方面，OSAHS引起睡眠剥夺，白天嗜睡，总睡眠时间比较长，活动和能量消耗减少，食欲增加，瘦素分泌减少，进一步促进脂肪和体质量并行增加，表现为血脂高和肥胖加重，而肥胖又会导致糖尿病的发生和加重；具体机制参考下图。

据报道，1型糖尿病成年人群中OSA发病率升高，证明OSA发病不仅可能与过度肥胖有关，还可能与高血糖本身有关。高血糖可抑制颈动脉感受器敏感性，糖尿病控制不佳、糖尿病自主神经病变、糖尿病足是糖尿病人群发生OSAHS的危险因素。长期血糖控制不佳是否会通过影响促进气道开放的呼吸中枢和上气道神经反射引起低氧血症，加剧中枢性和阻塞性呼吸暂停，仍需要进一步研究。

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T2DM患者中需筛查OSAHS的人群

T2DM患者合并OSAHS发生率高、知晓率低，根据中国2型糖尿病防治指南（2020年版）推荐，对有以下症状的糖尿病人群进行OSAHS筛查，包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、腹型肥胖、严重胰岛素抵抗、血糖变异度大、多囊卵巢综合征（PCOS）、顽固难治性高血压（以晨起高血压为突出表现）、夜间心绞痛、难以纠正的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、反复发生脑血管疾病、癫痫、痴呆、夜尿增多、性功能障碍、性格改变、胃食管反流、不明原因的慢性咳嗽、红细胞增多症和OSAHS家族史等。

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糖尿病合并OSAHS的治疗

4.1 生活方式干预：减重不仅对于OSAHS以及糖尿病的治疗有积极作用，同时能够使其他治疗方式发挥更好的效果；戒烟、酒，戒辛辣刺激食物以免气道水肿、通气不畅加剧；慎用镇静催眠药物以免加重上气道的塌陷和降低呼吸中枢敏感性；白天适当运动避免过度劳累和睡眠剥夺；对于体位依赖性OSAHS，侧卧位睡眠和适当抬高床头可在一定程度上减轻症状。

4.2.药物治疗：目前不推荐药物用于睡眠呼吸暂停本身的治疗。常用降糖药物均可用于OSAHS伴发T2DM患者，但应尽可能使用不增加体重的药物。SGLT2i 和 GLP‐1RA均可降低 OSAHS伴发T2DM患者的呼吸暂停低通气指数（AHI）、体重和糖化血红蛋白（HbA1c）。对于OSAHS合并严重低氧血症者慎用或禁用双胍类药物。

4.3. 改善OSAHS的治疗：持续气道正压通气（CPAP）是OSAHS患者的一线治疗，可显著改善OSAHS合并T2DM患者的胰岛素抵抗，降低HbA1c、空腹及餐后血糖、改善血糖波动。对于CPAP不耐受、压力过高或有其他特殊情况者，可考虑双水平气道正压通气（BiPAP）或自动持续气道正压通气（APAP）。对于上气道阻塞患者可行手术治疗，包括扁桃体和腺样体切除术、鼻中隔偏曲矫正术等。对于同时合并明显肥胖及OSAHS的糖尿病患者，可考虑代谢减重手术治疗。口腔矫正器对轻度OSAHS患者有一定使用价值。

总结

总之，2型糖尿病患者数量大，且常合并肥胖、胰岛素抵抗、心脑血管疾病及高血压等OSAHS高危因素，对高危人群需进行睡眠呼吸监测，使合并有OSAHS的糖尿病患者及时诊断，通过有效治疗OSAHS从而改善2型糖尿病患者的临床结局。

文：汤婧婧 西安市中心医院内分泌科

责编：Rena

参考文献：

[1]SONG S O, HE K, NARLA R R, et al. Metabolic Consequences of Obstructive Sleep Apnea Especially Pertaining to Diabetes Mellitus and Insulin Sensitivity [J]. Diabetes Metab J, 2019, 43(2): 144-55.[2]MURAKI I, WADA H, TANIGAWA T. Sleep apnea and type 2 diabetes [J]. J Diabetes Investig, 2018, 9(5): 991-7.[3] 中国医师协会睡眠医学专业委员会.成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南[J].中华医学杂志,2018,98(24):1902-1914. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.24.003.[4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

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