【前 言】
我们知道降低血糖的主要激素是胰岛素，升高血糖的激素有胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长激素等，但是血糖的浓度也会受到其他各种生理因素如饮食、运动、睡眠、月经周期、妊娠及药物等的影响。
本案例讲解的便是一例既往无糖尿病史，因服用免疫治疗药物后引起血糖急剧升高，进而导致检验结果出现了改变。
1月20日一个异常的生化结果浮现在眼前，如图1所示，血糖结果：—17.17mmol/L？葡萄糖的方法学为终点法，而终点法的生化项目结果出现负值见于以下情况：①反应曲线有可能是一条直线，样本或R2有可能没有加入；②R2加入之前的吸光度比加入后还高，试剂1和试剂2位置放反或者严重脂血标本。首先可排除的是标本脂血、黄疸、溶血因素，其次仪器、试剂不足、质控因素也可排除。所以接下来便是查看生化反应曲线，如图2所示，在第10个测量点曲线便开始上升，我们可以理解为这是加入R2试剂后，整个反应体系开始节奏，但是到了第15个测量点后，曲线竟然缓缓下降直至第27个测量点，反应曲线OD值为—0.2460？是不是有点看不懂、不会看感觉？没关系，我们找一个正常反应曲线对照便可以，如图3为当日某患者正常的血糖反应曲线，血糖值为5.56mmol/L，反应曲线OD值为0.0796。所以可以发现血糖的反应曲线模式应当是如图4所示，加入标本血清和R1试剂后，经过搅拌混匀，未加入R2试剂前，选择某个时间点读取第一测光点，也即相当于样本空白；加入R2试剂后，搅拌混匀，反应体系启动，经过一定时间后达到反应平衡，选择某个时间点进行第二测光点。两个测光点的吸光度之差用于计算血糖的浓度。继续回到该患者的反应曲线，这是比较典型的底物耗尽所致反应曲线异常，可以进行标本稀释后，测得值乘以稀释倍数即可。将标本血清与蒸馏水进行2倍、4倍、9倍稀释，所测得值分别为46.06mmol/L、22.80mmol/L、10.33mmol/L，分别对应的反应曲线如图5-7。稀释后的三个生化反应曲线，未见异常，说明稀释血清有效。乘以稀释倍数后血糖竟然高达92.12mmol/L、91.2mmol/L、92.97mmol/L，如此之高的血糖浓度，工作这些年还是第一次见到，第一反应会不会是同侧输注葡萄糖采血？电联临床护士，询问是否同侧输液采血、是否做了床旁快速血糖测试（末梢血），得到回复并未同侧输液采血，入院前并未输液，且床旁快速血糖仪显示结果“HI”（High的缩写），说明结果是高的，但至于高到什么程度，临床并不知晓，只能等检验科报告。既然血糖是准确的，那么····血常规可能受到影响了，尤其是红细胞平均体积（MCV）会出现假性升高，MCHC出现假性降低！如图8，MCV值106.2fL，MCHC310 g/L。关于超高值血糖浓度影响MCV结果，后面会进行分析。报告患者血糖危急值后，临床考虑高渗性高血糖状态，给予胰岛素降血糖、补液等对症治疗。1月21日凌晨时分，再次接到该患者标本，血糖竟然神奇的恢复到5.64mmol/L！人体血糖浓度在短短六七个小时内可以下降如此迅速吗？再次查看生化反应曲线，如图9，好吧~~又是底物耗尽！稀释后乘以倍数血糖值为70.0mmol/L。
患者血糖测试两次出现底物耗尽情况，若测试结果出现负值，我们能较好识别出，而对于该患者经过降血糖治疗后，再次复查的血糖结果竟然给出一种正常值，着实能误导一些经验不足的老师。所以，在工作中对于有疑问的结果，尤其是间隔时间不长，结果却天差地别时候，需养成查看反应曲线的习惯，如凝血生化项目。生化项目中出现底物耗尽时，可进行稀释后乘以倍数，部分生化仪带有稀释倍数功能可节省人工稀释操作。另外，不同的稀释介质也是大家有所争议的地方，如是生理盐水（也即是0.9%氯化钠溶液）还是蒸馏水，或是人灭活血清？因为不同的基质效应对临床化学分析结果是有一定影响的。朱爱萍等老师曾试验过不同稀释介质对15个生化项目的影响，将待测血清经生理盐水、蒸馏水或人灭活血清等不同介质稀释后，结果存在一定的差异。ALT、AST、GGT、DBIL、HBDH用10倍生理盐水、蒸馏水、人灭活血清稀释均可。ALP、TBA只能选择灭活血清，否则会使结果偏低，这可能与ALP的反应条件（PH10.3）有关。GLU、TBIL选择蒸馏水和灭活血清。BUN、CR、UA、CK、LDH、CHO选择生理盐水和灭活血清混合血清更好。超高值血糖浓度影响血常规平均红细胞体积，该现象目前发现见于高渗高血糖综合征（HHS），此病是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，超过2/3患者原来无糖尿病病史。患者经过对症治疗后，1月21日晚血常规MCV94.8fL，对比入院时MCV106.2fL整整下降了11.4fL，MCHC343g/L较入院时升高，考虑患者入院时体内高渗环境，导致红细胞离体后在采血管内红细胞出现部分皱缩，失去水分子，当血液标本送至检验科，血球仪的稀释液（也即是鞘液）为低渗溶液，使得鞘液中的水分子进入红细胞内，导致部分红细胞体积假性增大（也即是入院时MCV升高），而鞘液的水分子在红细胞内稀释的缘故，导致红细胞内的血红蛋白浓度降低（即是入院时MCHC下降）。与经管医生联系及查看电子病历可知，患者既往无糖尿病史，却有肺癌病史3月，并处于免疫治疗期间，所用药物为度伐利尤单抗注射液，检索该药物说明书发现可致血糖升高，如图11。查阅文献，游丽娜老师报道一例度伐利尤单抗致1型糖尿病，但具体发生机制不明确。有研究显示，T细胞参与免疫检查点抑制剂（ICI）致糖尿病，细胞免疫激活可能为其主要机制；也有认为是ICI诱发产生自身抗体，造成胰岛自身免疫损伤进而致病。
说到底物耗尽，我们耳熟能详的是速率法项目ALT、AST较多，但终点法的葡萄糖出现底物耗尽却比较少见，主要考虑目前生化仪对于葡萄糖测定的线性范围足够满足临床需要，极少见超高值血糖（同侧输注高糖溶液采血除外）。最后，对于异常结果，需养成查看反应曲线，并及时与临床沟通了解更多患者信息，不仅可以为自己审核发放的报告增加可信度，也可以及时查找问题并纠正，同时也是一个不断学习积累临床知识的机会。作者：
徐奕胜 | 赣南医学院第二附属医院检验科
李珉志 | 赣南医学院第二附属医院重症医学科
编辑：徐少卿
审校：陈雪礼 王明丰
参考文献：
[1]尹一兵,倪培华.临床生物化学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:99-121
[2]手把手教你如何看“生化反应曲线”,临床检验医学公众号,2021-04-01
[3]朱爱萍,吕秀英,郭书云.不同稀释介质对15个生化项目测定的影响[J]国际检验医学杂志,2009,30(3):214-216
[4]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:748
[5]游丽娜,王重娟,宋琳婧等.度伐利尤单抗致1型糖尿病1例[J]中国新药与临床杂志.2021,40(11):792-793