糖尿病精准分型及诊断有哪些？最新版中国专家共识来了！

现如今糖尿病患病率日趋增高，但目前临床上可被明确病因分型的仅占少数。

基于此现状，中国医师协会内分泌代谢科医师分会、国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）组织专家多次讨论，针对我国的临床实践并结合国内外最新指南和专家意见，形成了《糖尿病分型诊断中国专家共识》，旨在探索及规范糖尿病分型诊断流程，早期识别病因明确的糖尿病个体，推进实现精准治疗。

糖尿病病因分几类？

看看新版中国专家共识怎么说

临床上对于糖尿病的病因分型，目前应用最为广泛、大体上最被公认是1997年美国糖尿病协会（ADA）和1999年世界卫生组织（WHO）公布的这4类，即1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）。2019年WHO又在此基础上，将成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）和酮症倾向T2DM归类为 “混合型糖尿病”，且添加了“未分类糖尿病 （unclassified diabetes）”，从而将糖尿病分为 6种类型。

本共识建议根据病因将糖尿病分为T1DM、单基因糖尿病、继发性糖尿病、GDM、未定型糖尿病和T2DM共6种类型（表1）。

表1 不同学术组织和本共识关于糖尿病分型的建议

一、T1DM 

T1DM是由于胰岛β细胞破坏、胰岛素分泌缺乏所致，特征是胰岛功能差，终身需要依赖胰岛素治疗。T1DM根据病因及起病特点分类如表2所示：

表2 T1DM根据病因及起病特点分类

注：暴发性T1DM 及经典性T1DM患者群体中

均含有自身免疫性T1DM与特发性T1DM两种不同病因的个体 。

二、单基因糖尿病

单基因糖尿病由影响胰岛β细胞发育、功能或胰岛素作用的单个基因突变所致，约占所有糖尿病的1%~5%，包括新生儿糖尿病（NDM）、 MODY线粒体糖尿病、自身免疫单基因糖尿病、遗传综合征单基因糖尿病、严重胰岛素抵抗单基因糖尿病及脂肪萎缩单基因糖尿病。迄今已发现70余个单基因糖尿病的致病基因，大多数通过影响胰岛β细胞功能而致血糖异常（表 3）。

表3 单基因糖尿病汇总表（截至2021年11月）

三、继发性糖尿病

继发性糖尿病是一类由特定疾病或药物等相关因素引起血糖升高的糖尿病类型。血糖升高可作为原发疾病的特殊表现或重要组分。继发性糖尿病包括胰源性糖尿病、内分泌疾病性糖尿病、药物或化学品相关性糖尿病、感染相关性糖尿病、罕见免疫介导性糖尿病及遗传综合征相关性糖尿病。 

四、GDM

GDM是指与妊娠状态相关的糖代谢异常，但未达到非孕人群糖尿病诊断标准，与妊娠中后期的生理性胰岛素抵抗相关，约占妊娠期高血糖的 75%~90%。

五、未定型糖尿病

部分糖尿病患者表现不典型，根据其症状、体征和已经完成前述的胰岛功能、胰岛自身抗体及基因检测等结果仍不能分型者，本共识建议将其归类为未定型糖尿病。这部分患者具有疑似单基因糖尿病的特征，但基因检测发现意义未明变异，暂时无法确定病因；需要追踪随访基因数据库的更新情况，进行家系调查及基因功能研究，以确定基因变异的意义。

六、T2DM

T2DM是糖尿病患者中最主要的群体，其主要发病原因是胰岛素抵抗及胰岛素分泌相对不足。T2DM为排除性诊断，患者在被排除T1DM、 单基因糖尿病、继发性糖尿病、GDM与未定型糖尿病后，可诊断为T2DM。

想进行准确的病因分型？

你得做到这些

一、详细的病史采集及体格检查

对于糖尿病精准分型起到提示价值的病史信息：起病年龄、起病特点、特殊用药史、既往史、家族史以及合并其他器官系统的症状与体征等。

体征：患者面容、体型、皮肤表现、脂肪分布、性腺发育及视力、听力等。

表4 病史采集及体格检查的内容及对糖尿病分型诊断的提示作用

二、辅助检查

（一）胰岛β细胞功能 

在临床工作中，可用空腹C肽和随机C肽代替。尽管尚缺乏公认的判断截点值，但通常认为刺激后C肽<200pmol/L 提示胰岛功能较差；刺激后C肽<600pmol/L提示胰岛功能受损；刺激后C肽≥600pmol/L提示胰岛功能尚可，诊断T2DM可能性大。

采用C肽评估胰岛功能需注意：

1. 进行C肽检测时，一般应将血糖控制在5~10mmol/L。

2. C肽≥600pmol/L或<80pmol/L时结果重复性较好。

3. C肽水平可随病程进展变化，应注意随访。

（二）胰岛自身抗体 

在已知胰岛自身抗体中，GADA敏感性最高，建议将其作为糖尿病免疫分型诊断的首选指标。对于条件有限者，至少应在疑诊T1DM患者中筛查抗体。若GADA阴性，应加测IA2A和ZnT8A；如3个常见胰岛自身抗体均阴性，而临床表型仍疑似T1DM，有条件者可行胰岛抗原特异性T细胞检测及人类白细胞抗原（HLA）易感基因检测辅助分型。

胰岛自身抗体种类及检测方法繁多，常见的胰岛自身抗体检测方法见表5。

表5 常见的胰岛自身抗体的检测方法

（三）基因检测 

对疑诊T1DM 且胰岛自身抗体阴性患者，有条件的医疗机构可进行HLA易感基因分型以帮助诊断；对疑诊单基因糖尿病者可进行一代测序和二代测序的基因检测。一代测序是测序的金标准，亦称Sanger测序；二代测序目前已广泛应用于各种遗传病检测常用基因检测方法。常用基因检测技术的比较见表6。

表6 常用基因检测技术的比较

注：若基因检测结果阴性，可基本排除已知致病基因突变的可能性；对于疑诊患者，建议定期随访，条件允许应开展家系验证和功能试验。

（四）其他指标 

需结合病史和体格检查进行其他相应的检测（表7）：

表7 不同检测的特点

具体诊断流程

本共识推荐采用以下规范的诊断流程对糖尿病分型（图1）。

图1 糖尿病分型诊断流程

一、明确是否为NDM、GDM、暴发性T1DM和继发性糖尿病

通过采集病史（起病年龄、用药情况、既往史、提示性临床特征等）、体格检查、基本检验（血糖、HbA_1c及C肽）等，可明确糖尿病的分型（表8）。

表8

二、明确是否为自身免疫性T1DM（表9）

表9

 注：对于临床疑诊T1DM，有上述表现之一者，应先根据GADA检测结果判断分型

• 对于胰岛抗体阳性的自身免疫性T1DM患者，如起病后一直依赖胰岛素治疗可判定为经典性T1DM亚型；

• 对于起病年龄≥18岁、起病半年内不依赖胰岛素治疗者判定为LADA亚型；

• 而<18 岁起病的青少年，起病半年内不依赖胰岛素治疗者则判定为LADY亚型。 

三、明确是否为特发性T1DM 

该共识指出：对于起病<20 岁+胰岛自身抗体阴性者，或起病在20~30岁+胰岛自身抗体阴性+起病时非肥胖者，基因检测呈阴性，且随访中C肽处于较低水平或C肽快速下降，则考虑诊断为特发性T1DM。

四、明确是否为单基因糖尿病

在临床实践中，应结合各个单基因糖尿病的临床征象和发病机制，开展相关基因检测以进行排查（表10）。

表10

注：具有上述特征之一者，建议进行基因筛查。基因检测明确存在突变且有致病性时，可诊断为单基因糖尿病；若为意义不明的突变则诊断为未定型糖尿病。对于基因检测阴性者，根据持续随访胰岛自身抗体和C肽变化的具体情况进行分型：C肽水平低，长期依赖胰岛素治疗，可诊断为特发性 T1DM；否则诊断为T2DM。

单基因糖尿病筛查详细流程见图2。

图2 单基因糖尿病筛查流程

小结

在这个精准医疗时代，做好糖尿病准确的病因分型是个体化精准治疗的基础与关键。相信在不久的将来，糖尿病的分型可预期将超越现有的分型模式，提供给临床医师更精细的分型策略、更便捷的分型诊断工具，同时将会给患者带来更充分、个体化的精准治疗以改善患者预后。

审核专家

李霞  教授

主任医师，博士生导师 

中南大学湘雅二医院代谢内分泌科主任

国家代谢性疾病临床医学研究中心副主任

湖南省糖尿病研究中心主任

中南大学糖尿病中心主任

中华医学会糖尿病学会分会委员

中国医师协会内分泌代谢科医师分会青年委员会副主任委员

中华医学会糖尿病学会分会1型糖尿病学组副组长

长期从事糖尿病，胰岛β细胞及自身免疫方面的研究，曾主持重大研发计划1项，国家自然科学基金3项，湖南省自然科学基金2项，糖尿病临床研究基金3项，参与多项国家自然科学基金，科技部和卫生行业基金

获湖南省科技进步一等奖2项和中南大学医疗新技术成果一等奖2项，湖南医学科技成果一等奖1项，中华医学会糖尿病学会2015年最具影响力的糖尿病十大研究

参与编写“中国1型糖尿病诊治指南”（2013版）及其他内分泌专著4部，发表论文60余篇，获软件著作权4项

参考文献：

[1]中华糖尿病杂志.《糖尿病分型诊断中国专家共识》.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨博文

本文审核丨中南大学湘雅二医院代谢内分泌科主任 李霞教授

责任编辑丨曹前

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