该病误诊率极高！邹大进教授教你透过糖尿病、肥胖与高血压的表象看本质丨大“糖”探泌
The following article is from 健康界内分泌前线 Author 邹大进
编者按：
司空见惯的代谢综合征，糖尿病是这类疾病的常见并发症，与患者心血管疾病风险及死亡率密切相关，表面看是肥胖、高血压和2型糖尿病，但是千万不可简单地放弃该病的鉴别诊断！那这个病到底是什么？首先我们先来看一个病例。
病例1
患者，女，36岁。
患者主诉：
患糖尿病3年，每天口服2种降糖药并注射42单位胰岛素，糖化血红蛋白（A1c）仍然高达10％。空腹C肽2.21ng/ml,各种胰岛抗体无异常。尿酮++。伴血脂异常，此前均按照2型糖尿病处置。
3年前反复出现头晕、血压160/100mmHg，每天用3种降压药，血压控制不好。
患者近5年体重共增加约15kg，体重有时增加较多、有时又稳定不增不减。
近2年腹型肥胖、项部增厚，6月前出现明显脱发，2月余前出现面部痤疮、唇周毳毛。
半年前，在外院做过皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、肾素-血管紧张素-醛固酮均正常。
骨密度检测示骨质疏松，卵巢超声检查有多个囊泡。有医院建议患者做代谢手术。
既往史：患者平素体健，既往未监测过血压，否认心脑血管疾病史，7年前因外伤左手骨折行手术治疗。
月经、婚育史：既往月经规律，近9个月月经周期延长，近三个月闭经，检查妊娠试验阴性。适龄婚育，生育史2-0-0-2（生育史中用足-早-流-存系统即：足月儿-早产儿-流产次数-存活个体），否认巨大儿分娩史，子女体健。
家族史：母亲有高血压病史。
体格检查：
BP：左上肢163/101 mmHg，右上肢161/99 mmHg，左下肢180/113 mmHg，右下肢178/116 mmHg。
身高159 cm，体重76 kg，BMI30.1 kg/m2，腰围99 cm，臀围97 cm，呈现腹型肥胖，但未见明显满月脸、水牛背。
颈部、腋下见黑棘皮，面部有痤疮，腹部、腋下、大腿部皮肤未见紫纹，左手背侧见手术瘢痕。
双肺呼吸音清，心率82次/分，律齐，双下肢不肿。
一
患者的临床特点需分析
1）起病较快；
2）并没有明显症状，或症状不典型，经过血糖筛查才得以发现，并发酮症多；
3）肾脏排糖阈值低，血糖值与尿糖值不成比例；
4）对胰岛素的治疗反应较差，有明显胰岛素抵抗现象，较大剂量的胰岛素仍未控制血糖。曾经查过皮质醇正常。
根据患者特点，我们应该排除周期性库欣综合征的可能性。在肥胖、糖尿病、高血压和多囊卵巢综合征（PCOS）共患病时，必须选择低剂量的夜间地塞米松抑制和/或午夜血清皮质醇检测。不能以为过去查过皮质醇正常就否定诊断。
周期性皮质醇增多症多数通常是由促肾上腺皮质激素瘤(约占所有病例的80%)引起，诊断困难。当临床疑似皮质醇增多症符合激素检测的正常结果时，应考虑该诊断。
病例中患者正是这种情况，应重复进行检查，尤其是当临床体征和症状反复周期出现时（如体重增加波动性上升）。24小时尿游离皮质醇（UFC）升高、午夜唾液和/或血清皮质醇升高可用于描述证实周期性皮质醇增多症。
该患者入院首次午夜皮质醇正常，三天后再次做午夜皮质醇和小剂量地塞米松抑制及ACTH均升高，垂体磁共振明确1.1cm的占位。
术后病理诊断：ACTH瘤。术后三个月，A1c5.9%，停用胰岛素和口服降血糖药物；血压125/80mmHg，停用所有降压药；体重减轻6公斤。月经周期正常。
二
周期性库欣综合征需警惕
周期性库欣综合征（CS）的提出，主要是基于某些ACTH依赖性库欣或肾上腺源性库欣的患者的特殊情况，这些患者在某些时间段的生化和表现（"自发缓解期"）上并不支持库欣综合征的诊断，包括地米抑制试验后确证结果，但可能在另一时段上表现为显性库欣综合征，皮质醇增多而不被抑制。这会给临床诊断带来复杂性，即疑似库欣综合征但可能出现生化包括抑制试验正常甚至偏低的情况。也提醒此类情况需要考虑到进一步的每日留尿UFC、午夜唾液皮质醇来寻找皮质醇高分泌期以在生化上进行诊断。
另外，周期性库欣综合征的生化表现也可能对皮质醇来源定位产生重大影响，这也是另一个需要注意的地方。
不管怎样，周期性库欣综合征如果回归原始概念应该是临床皮质醇水平在非库欣期-库欣期-非库欣期-库欣期-非库欣期的周期性变化，而此处的“库欣期”应达到库欣的诊断标准，而“非库欣期”应低于库欣所能达到的地米抑制试验的切点，这是前提。
虽然是周期性库欣，但是仍然存在慢性皮质醇增多。而慢性皮质醇增多可对几乎所有外周组织的葡萄糖代谢产生影响，通过基因组作用及非基因组作用，最终导致了胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌减少发生难治性糖尿病，详细的发病机制不在此赘述。
三
CS患者不忘筛查糖尿病
对于 CS 患者要进行糖尿病筛查，因为部分合并糖尿病的 CS 患者的空腹血糖水平正常。有1/3CS患者呈现严重糖尿病情况。
建议通过口服葡萄糖耐量试验或糖化血红蛋白进行诊断。即使患者在确诊 CS 时糖耐量正常，随后仍需对患者的糖耐量或者糖化血红蛋白进行监测。
临床上可根据危险因素，例如肥胖，家族史及代谢综合征等，定期对患者进行糖耐量检查。
四
下列情况要筛查CS
1 充分治疗后血糖控制不佳的糖尿病患者 2耐药性高血压患者 3中心性肥胖患者 4
骨质疏松症或者多囊卵巢综合征患者
五
患CS患者如何降糖治疗
多种临床研究证实 CS 患者接受手术，放疗或药物治疗后，皮质醇水平的恢复可改善糖代谢受损。
但在这种患者已经「治愈」疾病的情况下，胰岛素抵抗与心血管风险仍可能存在，需要对其进行诊断，从而继续糖尿病的治疗。此时，应慎重考虑降糖药的用量以避免因皮质醇水平恢复正常导致低血糖风险。
结论：糖尿病是皮质醇增多症的常见并发症，与患者心血管疾病风险及死亡率密切相关。肥胖、高血压和2型糖尿病，千万不可简单地放弃该病的鉴别诊断！
作者：上海市第十人民医院 邹大进
编辑：刘雪丽
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