2018 EASL指南 | 失代偿肝硬化管理之：肾损伤的管理

导读

2018年4月，欧洲肝脏研究学会（EASL）发布了失代偿性肝硬化患者的临床实践指南。继腹水、低钠血症与静脉曲张破裂出血的管理推荐后，小编针对失代偿肝硬化患者肾损伤的管理推荐意见进行了整理，呈列如下。

肾损伤是失代偿期肝硬化患者的常见并发症，与预后密切相关。肾脏功能的诊断应基于不同的诊断类别，包括慢性肾脏病（CKD）和急性肾衰竭（ARF）。

肾损伤的定义与诊断

推荐意见

➤ 在肝病患者中，即使血清肌酐（SCr）轻度升高也应该考虑肾损伤，因为它可能是肾小球滤过率（GFR）显著下降的基础（II-2;1）。

➤ 诊断过程中首先需要确定患者是否患有慢性肾脏病（CKD）、急性肾脏病（AKD）或急性肾损伤（AKI）以及这些诊断类别之间的重叠（II-2;1）。

➤ CKD的诊断应基于估算肾小球滤过率（eGFR） <60 ml / min / 1.73 m²至少3个月，有或无肾实质损害（蛋白尿/血尿/超声检测异常）（II- 2; 1）。

➤ 诊断过程应完成对CKD的分期，并探查病因。应该强调的是，任何基于SCr的公式都会高估肝硬化患者的GFR（II-2;1）。

➤ 在肝硬化患者中，AKI的诊断应基于KDIGO标准，即48小时内SCr较基线增加> 0.3 mg/dl或在三个月内较基线增加≥50%（II -2,1）。

➤ AKI的分期应基于KDIGO分期系统，即根据SCr <1.5mg/dl或≥1.5mg/dl，对1期AKI两个亚组1A期AKI和1B期AKI进行区分（II-2;1）。

AKI的管理

推荐意见

➤ 一旦确诊AKI，应尽早调查其病因以预防AKI进展。即使没有明显的原因，也应立即开始管理。应最大程度关注感染的筛查和治疗（II-2;1）。

➤ 应立即停止使用利尿剂和/或β受体阻滞剂以及其他可能与AKI发生相关的药物，如血管扩张药、非甾体抗炎药（NSAIDs）和肾毒性药物（II-2;1）。 

➤ 应根据液体损失的原因和严重程度补充血容量（II-2;1）。

➤ 在没有明显的AKI病因，AKI分期> 1A或感染诱导的AKI情况下，应给予20%白蛋白溶液（白蛋白1g/kg，最大剂量100g）连续使用两天（III;1）。

➤ 在AKI和张力性腹水患者中，即使去除少量腹水，治疗性腹腔穿刺也应给予白蛋白输注（III;1）。

AKI的类型

推荐意见

➤ 肝硬化患者可出现所有类型的AKI，即肾前期、HRS、内源性，尤其是急性肾小管坏死(ATN) 和肾后性。因此，对它们进行区分非常重要（II-2;1）。

➤ HRS-AKI的诊断基于修订的ICA标准。由于在AKI情况下很少进行肾活检，所以应使用生物标记物。临床实践中，可以使用尿NGAL来区分ATN和HRS（II-2; 2）。

肝肾综合征（HRS）的管理

推荐意见

➤ 所有符合AKI-HRS分期> 1A的患者推荐使用血管收缩剂和白蛋白，应尽快使用血管收缩剂和白蛋白治疗（III; 1）。

➤ 特利加压素加白蛋白应为治疗HRS AKI的一线治疗选择。特利加压素每4-6小时以1mg的初始剂量静脉推注。如果无应答（SCr <峰值下降<25%），两天后，特利加压素的剂量应逐步增加至最高剂量12 mg / d（I; 1）。

➤ 给予白蛋白溶液（20%）20-40g/d的剂量。理想情况下，除了常规监测HRS-AKI患者外，CVP的连续测量或其他评估中心血容量的措施，可通过优化液体平衡和滴定白蛋白剂量来预防循环过载（II-2; 1）。

➤ 去甲肾上腺素可作为特利加压素的替代选择，但数据比较有限（I; 2）

➤ 只有当特利加压素或去甲肾上腺素不可用时，才选择米多君加奥曲肽，但其效力远低于特利加压素（I; 1）。

➤ 根据HRS-AKI的新定义，治疗的完全应答定义为：最终SCr值自基线值降至0.3 mg/dl（26.5 μmol/ L）内，而部分应答应通过AKI分期的逆转定义为：最终SCr自基线值降至SCr≥0.3mg/dl（26.5 μmol / L）（III; 1）。

➤  特利加压素或去甲肾上腺素相关的不良事件包括缺血和心血管事件。因此，在开始治疗之前，建议进行包括心电图在内的详细临床检查。在治疗期间，密切监测患者非常重要。根据不良反应的的类型和严重程度，应调整或终止治疗（I; 1）。

➤  对于停止治疗后HRS-AKI复发的病例，应给予重复治疗（I; 1）。

➤  对于AKI标准之外的HRS（HRS-NAKI），以前称为HRS II型，特利加压素加白蛋白亦有效。遗憾的是，治疗停止后往往会复发，并且关于治疗对长期临床结果的影响存在争议性，尤其是从LT的角度来看。因此，在这种临床情况下不建议使用血管收缩剂和白蛋白（I; 1）。

推荐意见

➤  没有足够的数据支持经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）用于HRS-AKI，但其可以用于选定的HRS NAKI患者（II-2;2）。

➤  对于HRS患者而言，不管对药物治疗的应答如何，LT是最好的治疗选择（I; 1）。

➤  应基于个体的疾病严重程度决定是否启动RRT（I; 2）。

➤  肝肾移植的适应证仍存在争议。对于有明显CKD或伴有持续AKI（包括对药物治疗无反应的HRS-AKI）的患者应考虑肝肾移植（II-2; 1）。

HRS的预防

推荐意见

➤  SBP患者应给予白蛋白（诊断时为1.5 g/kg，第3天时为1 g/kg）以预防AKI（I; 1）。

➤  应给予诺氟沙星（400 mg/d）作为预防SBP治疗（I; 1）。

医脉通编译整理自：European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.JOURNAL OF HEPATOLOGY.

推荐阅读