新医改，11个综合医改试点省份取得了哪些成绩？

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新医改，11个综合医改试点省份取得了哪些成绩？

高道龙动脉网 2019-08-18

6月26日上午，国家卫生健康委员会在安徽铜陵召开新闻发布会，介绍综合医改试点省份典型经验。2015年2月和2016年5月，国务院医改领导小组先后确定了两批共11个省份作为综合医改试点省份。

2009年开始，深化新医改到现在已经整整十年了，2009年中央提出的深化医改战略目标是人人享有基本医疗卫生服务，规划到2020年全面实现。总的方向就是以健康为中心，着力解决老百姓最关心的问题。以下是主要的经验总结；

国家卫生健康委（国务院医改领导小组秘书处）体改司司长梁万年

医改是世界性难题，党中央、国务院高度重视。为进一步增强改革的整体性、系统性和协同性，2015年国务院医改领导小组决定开展省级医改综合试点，目前共有综合医改试点省份11个。

几年来，各试点省份按照深化医改的总体部署，一以贯之地落实“一个理念”，突出“两个重点”，在重点领域和关键环节集中发力，精准施策，形成了一批可圈可点的经验做法。

一个理念，就是坚持预防为主。各省份将 “大卫生、大健康”理念融入经济社会发展各项政策措施。

一是组织开展健康行动。各试点省份都印发了本省份健康行动有关文件，动员全社会共同参与健康促进，努力使广大群众不得病、少得病。

二是完善公共卫生服务体系。上海等地出台了加强疾病预防控制体系建设的指导意见，对机构管理、绩效评价、支持保障等进行改革，提高公共卫生安全保障能力。

三是深入实施公共卫生服务。各试点省份都加强了对公共卫生服务特别是基本公共卫生服务提供的考核管理，重庆等地探索通过购买服务的形式，增强服务的针对性和有效性。

四是规范开展慢性病管理。各试点省份都以高血压、糖尿病等为突破口，探索防治管融合发展的有效模式。安徽试点高年资护士下沉社区，加强对重点人群慢性病管理，试点地区高血压控制率提高到70%以上。

两个重点，就是着力解决“看病难、看病贵”问题。在解决“看病难”方面，各试点省份积极推进医疗卫生供给侧结构性改革，优化医疗卫生资源配置，构建有序的分级诊疗格局。

一是推进优质医疗资源下沉。安徽等地以紧密型医联体建设为抓手，推动实现优质医疗资源下沉，有效提升基层服务能力。宁夏在全区建立起五级远程医疗服务体系。

二是实施县域综合改革。各试点省份按照“县强、乡活、村稳、上下联、信息通、模式新”的思路，深化人事、薪酬、编制制度改革，提升县域服务能力，激发活力，努力实现大病不出县。浙江在这方面做了大量工作，积累了有益经验；湖南县域内住院就诊率达到90%以上。三是注重改革与改善并重。各试点省份均推出一系列便民惠民措施，群众获得感进一步提升。浙江在全省推行“最多跑一次”改革，极大地方便了人民群众。

四是鼓励和支持社会办医。各试点省份持续深化“"放管服”改革，进一步简化审批程序，加强政策支持，着力满足群众多样化、多层次的健康需求。五是充分发挥中医药简便验廉的作用。江苏等地基本实现基层中医堂（馆）全覆盖，受到群众的广泛欢迎。

在解决“看病贵”方面，各试点省份以药品改革为突破口，深化“三医”联动。

一是进一步降低虚高药价。各试点省份积极落实国家基本药物制度、集中招标采购等改革举措，挤掉药品虚高价格水分。陕西联合14个省份成立高值医用耗材省际采购联盟。

二是深化公立医院综合改革。各试点省份加快建立现代医院管理制度，以制订医院章程为抓手，促进医院规范化、精细化管理。上海运用信息化手段动态开展公立医院绩效考核。

三是扩大医疗保障效应。各试点省份都统一了城乡居民医保制度，推行支付方式改革，提高保障水平。福建在全省推行按疾病诊断相关分组（DRG）收付费试点，发挥医保支付方式的激励约束作用。

四是深入开展健康扶贫。四川等地切实加强县医院能力建设，深化对口帮扶，努力解决乡村两级机构人员缺乏的问题。青海等地贫困人口大病医疗保险住院费用报销比例提高到90%。

总的看，11个试点省份综合医改工作措施有力、成效显著，较好发挥了“先遣队”“排头兵”的作用

浙江省卫生健康委巡视员马伟杭

深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革。紧紧扭住城市医院“看病难”“看病烦”等“关键小事”，2018年，推出“看病少排队”“付费更便捷”等十项举措，实现预约挂号“全省通”、付费结算“全院通”、院内服务“自助通”，并入选全国医改十大新举措。2019年，推出新十项举措，推进“云胶片”“医后付”“刷脸就医”等新应用，50个县实现“出生一件事”“最多跑一次”。

全面推动县域医共体建设。70个县（市、区）全面推开医联体建设，将208家县级医院和1063家卫生院组建成161家医共体，县乡医疗卫生机构融为一体，医疗、医保、医药联动，建立起医保支付、医疗服务价格、人事薪酬和药品供应新机制，成立人力资源等“五大中心”，实行资产运营等六统一管理，2018年试点地区、乡镇卫生院门急诊和出院人次分别较上年增长12%和22.3%，县域内就诊率和基层就诊率分别提升4个百分点和6.1个百分点。

深化药、价、保等联动改革。全面实施党委领导下院长负责制，公立医院医疗总费用增长控制在9%，6个地市和21个县（市、区）启动新一轮医疗服务价格调整，省级公立医院价格调整也已经启动。省深改委已经研究制定深化医保支付方式改革的政策，大病保险在基本医保报销的基础上再次报销的比例不低于60%，宁波等5个市县被国务院评为真抓实干改革成效较为明显地方。

安徽省卫生健康委主任陶仪声

聚焦人民群众“看病难”“看病贵”“看病烦”问题，在全国率先全面取消公立医院药品和高值医用耗材加成，全面实施药品和耗材采购“两票制”，创新县域医共体、药品带量采购、公立医院编制“周转池”等改革举措。开展基本公共卫生服务“两卡制”试点，大力实施健康扶贫，积极推进“县管乡用”“乡聘村用”等政策落地。

十年综合医改成效明显，个人卫生支出占卫生总费用比例由38.6%下降至27.9%，人均期望寿命由74.8岁提升至76.7岁。

今年以来，安徽省立足新起点整装再出发，在推广紧密型城市医联体建设铜陵试点经验、推开智医助理等工作同时，着力提升县域医共体建设内涵，打造紧密型县域医共体。概括起来就是“两包三单六贯通”。

一、实行医保和公卫两项经费打包预付，扣紧医防融合利益纽带

将城乡居民基本医疗保障基金和基本公共卫生服务经费按人头总额预付给医共体，压实医共体医防融合责任。预付经费结余留用，合理超支分担。建立紧密型利益与责任连接纽带，密切医共体利益共享、责任共担机制。

二、建立三个管理清单，明确医共体责权利关系

一是建立政府办医责任清单。强化政府办医的领导责任和保障责任，明确政府对公立医疗卫生机构规划、发展、建设、补助、债务化解等内容。

二是建立医共体内部运行管理清单。强化“四明确”，即明确医共体内成员单位法人地位、功能定位、职工身份和投入渠道不变。要求“八统一”，即医共体内行政、人事、财务管理以及医疗服务、医保管理、药械管理、信息系统、绩效考核上下统一。

三是建立外部治理综合监管清单。落实政府对医疗机构的管理责任和监督责任，建立综合监管清单，厘清监管内容、要素、流程等，加强行风建设。

三、贯通群众看病就医六个关键环节，缓解看病难看病贵

一是实现专家资源上下贯通。居民在乡镇可以享受到县级医疗专家服务。
二是实现医疗技术上下贯通。常见病多发病诊疗、Ⅰ、Ⅱ级手术和中医药服务等，在基层解决。
三是实现药品保障上下贯通。牵头医院建立医共体中心药房，保障乡镇卫生院药品有效供应和合理使用。
四是实现补偿政策上下贯通。实行分级诊疗的医保补偿政策，适宜病种在乡镇卫生院补偿标准更高。
五是实现双向转诊上下贯通。上级医院对双向转诊患者有专人跟踪负责，服务更加连续。
六是实现公卫服务上下贯通。医共体融合疾控和妇幼保健等公共卫生资源，提升基层公共卫生服务质量。

今年，安徽省在37个县推进紧密型县域医共体建设，计划到2020年，全面实现县域医共体转型升级，打造县域医共体3.0版本。

福建省卫生健康委副巡视员杨闽红

近年来，福建医改在国家卫建委的指导支持下，聚焦体制机制，强化“三医联动”取得积极成效。

持续“三医联动”改革。一是以质优价实为原则，深化医药改革。建立了全省药耗阳光限价采购平台、药品统一结算平台和“两票制”追溯制度，进一步加强了药品采购和使用的监管。积极落实国家组织药品集中采购和使用试点。同时，“腾笼换鸟”动态调整医疗服务价格；近年来，全省各地共调价21次，如省属公立医院有4次，金额达6.81亿元。

二是以提高医保资金使用效率为重点，深化医保改革。首先建立了城镇职工医保基金全省统筹调剂制度，今年按各地当年实际征收的30%筹集省级调剂基金，第一季度已集中金额25.63亿元，受益统筹区7个，反响良好。

改革医保支付方式，全省按病种收付费的病种超700个；其中三明市实施C-DRG组达796个、覆盖出院人数占比67.24%。全省有417家医疗机构纳入全国联网结算范围。

三是以提升医疗质量和水平为核心，深化医疗改革。全省所有公立医院以院长目标年薪制为切入点，深化内部运行机制改革，今年还修订完善了省属医院工资总额、总会计师等管理办法；推进三级公立医院绩效考核，遴选了44家医院开展现代医院管理制度试点；实施医疗“创双高”和创建国家医学中心、区域医疗中心，力争疑难重病不出省。结合世行医改项目实施，全省41个县域医共体已进入实质性运作，先行试点的尤溪县2018年基层门急诊同比增长34.29%、县外转诊同比下降35.64%；漳州市等地全面完成公益村卫生所标准化建设，实现了医保“村村通”。

强化医改支撑能力。加强医疗卫生人才、尤其是基层队伍建设，2018年全省千人均执业（助理）医师、注册护士分别比2014年增加0.33人和0.52人。推进全民健康信息化，国家“互联网＋医疗健康”示范省落地福建。促进多元化办医，全省社会办医院床位占比达20.6%。已启动省疾控中心综合改革试点，探索深化公共卫生领域改革。

通过努力，福建省医改成效持续显现：2018年，人均期望寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率等指标保持全国较好水平；群众对公立医院满意度同比提高1.6分，总体比较满意。

医疗服务收入占比较零差率前提高10.52个百分点，三明市这项指标已达42.05%。每万人拥有全科医生同比多0.46名。近5年来全省公立医院医务人员人均工资性收入年均增幅约12.5%。县区级医院门急诊增长4.73%，患者流向出现积极变化。

重庆市卫生健康委副主任周林

针对大城市、大农村、大山区、大库区并存，医疗资源分布不均衡的问题，以基层信息化建设为抓手，促进优质医疗资源下沉，提高医疗服务的公平性和可及性。

搭平台，加快信息互联互通。成立市级和38个区县两级全民健康信息平台，市级平台通过国家3A级省级平台测评认证，已累计采集3000多万份电子健康档案和2000多万份电子病历数据。打通人口信息、电子病历、电子健康档案等13个业务系统，形成卫生信息“一张网”，实现跨区域、跨机构的信息互联互通与共享调阅。

促下沉，大力发展远程诊疗。针对边远地区群众看病不方便、基层专业技术力量不足等问题，以医联体为载体，大力发展远程诊疗，建立市-区县-基层三级远程诊疗服务体系，延长医疗资源供给服务链。

在市级层面，以市级三甲医院为核心，与区县医院和部分基层医疗机构建立远程医疗协作网。重庆有军队的三个附属医院，军队医院也参与到医联体建设中。区县层面，依托区县级医院建设区域远程诊疗中心，实施“基层检查、上级诊断”服务模式。

如南川区依托区人民医院三甲优势，建立区域远程心电、远程影像、病理诊断、临床检验、消毒供应“五大中心”，并为基层医疗机构配备全自动生化分析仪、B超、DR或CR等设备，累计服务基层患者20万人次。

目前全市90%的区县开展远程医疗，远程心电覆盖70%以上区县，13个区县建成区域影像中心，年远程诊断超100万例，让边远山区群众在家门口就能享受大医院的优质诊疗服务。全市县域内就诊率91.2%，基本实现大病不出县。

提质量，创新信息化便民惠民服务。整合完善区域信息平台功能，为群众提供预约诊疗、网上缴费、个人健康信息查询等多项服务，让数据多“跑路”，患者少“跑腿”。

80%以上的二级以上医院开展各类预约诊疗服务，建成“智慧医院”10家。开通家庭医生签约服务手机APP，居民与医生之间可进行网上签约、健康咨询、慢病随访、视频通话等实时互动，为群众提供全方位、全周期健康服务，并辅助人脸识别、GPS地理定位等系统，实现医疗服务过程影像在线传输，提高签约的真实性和质量。

强监管，提升信息化管理水平。建立市级医改监测信息系统，基于医院现有HIS系统、财务系统等进行接口改造，将全市所有公立医院（部队医院除外）全部接入市级医改监测平台，建立次均费用、医疗收支、医保报销、上下转诊等116个基础监测指标和40余项分析监测指标，实现涵盖病人从入院到出院的全流程全方位实时动态监测。

已运用监测系统开展DRGs绩效评估、处方集中点评、医疗行为监管、医改监测等工作，提高信息化、精细化管理水平。

四川省卫生健康委副主任宋世贵

基本做法。一是搭建统一监管平台。2017年1月，四川省省依托全民健康信息平台，开发建成医疗“三监管”平台，联通7000余家各级各类医疗机构，接入诊疗服务、病案首页信息和统计直报等数据，实现对医疗服务行为的实时、动态、全程精准监管。

二是科学设置监管指标。从执业资质、医疗水平和质量、资源效率、合理行为、费用监测等方面，设置了6类36项监管指标，并根据指标性质和监管要求，实行分级监管，分类应用。监管指标实行动态管理，视情况适时修订调整。

三是建立有效运行机制。先后出台医疗“三监管”实施指南等18项制度文件，建立了数据采集、数据分析、核实整改、现场调查、裁定判决、责任追究等“六项机制”，成立数据分析、现场核查和裁定判决三个工作组，实行“日采集、周分析、月查处”的工作流程，实现了智能化、无纸化、移动化的闭环运行管理。

工作成效。一是医疗服务不断规范。与监管实施之初相比，问题线索与查实问题呈双下降，不合理问题线索下降83.5%，查实不合理问题下降81.07%；全省疾病诊断相关分组（DRGS）已达735组，增加23组，低风险组死亡率较制度实施初降低0.19个百分点；门诊抗菌药物使用率降低2.76个百分点，药占比由实施初的33.6%降至目前的27.33%。

二是震慑态势基本形成。医疗“三监管”开展以来，监管平台共筛查疑似问题线索60余万条，责成医疗机构整改不规范医疗行为问题3.91万条，认定不合理医疗行为问题6000余例次，对5700余人次医务人员进行责任追究，行政处罚医疗机构29户次、医务人员14人，医务人员依法依规执业意识明显增强。

三是行业监管效率提升。初步形成了集医院管理、监督执法、信息统计、行业学会等资源的医疗服务行业综合监管机制，较好解决了传统“静态式”“运动式”“地毯式”“候鸟式”监管方式粗放、效率低下等问题，提升了行业监管能力和水平。

陕西省卫生健康委副主任刘岭

一是公立医院改革方面：陕西省10个设区市和83个县均成立了公立医院管理委员会。积极推行党委领导下的院长负责制。30％以上的二级公立医院、10％的社会办非营利性医院完成医院章程制定工作。54家医院承担中省现代医院管理制度试点任务。薪酬制度改革试点覆盖10个市40余所二三级公立医院。实现收支平衡的公立医院占78.99%，较全国平均高11.5个百分点。

二是药品供应保障方面：公立医院药品和耗材“两票制”实现全覆盖。总药师试点持续推进，试点范围已经覆盖全省4个市51家医院。宝鸡市试点前后，由于推行总药师制度，医院药品费用平均下降10%左右，处方合格率和控费工作也取得明显成效，同时联合14省（区）组建药品耗材采购联盟，进口抗癌药联采价格与之前挂网价格相比，平均降幅达到11.3%。能够节约经费将近上亿元。

江苏省卫生健康委副主任李少冬

从2016年的全国数据来看，接近2亿的出院病人中，不到1/4在基层，其他都是在城市医院，这是很不合理的，看到了基层医疗服务能力薄弱的问题，从2017年9月份开始，江苏省在全国率先启动社区医院建设工作。

社区医院建设不是说推翻原有的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，它的核心是提升基层医疗服务机构的医疗服务能力。打好组合拳，人才队伍是核心。加强基层医疗队伍的人才建设，在技术准入、药品使用、现有人员的能力水平提升、优质资源下沉等。

2018年，江苏省有26个基层医疗卫生机构创立社区医院。社区医院有什么好处？就是让老百姓更加信任基层，能给他们看病，而且真正做到了医防结合。提升医疗服务能力是医防结合最好的保障。这样既为基层医疗卫生技术队伍搭建好的平台，也为分级诊疗制度建设搭建好的平台。

青海省卫生健康委副主任厍启录

青海省构建了多层次的医疗保障体系，建立了以基本医保为基础，大病医疗保险为补充，医疗救助、应急救助、职工医疗互助为托底的五道医疗保障线，发挥各项保障政策的合力，构建了全覆盖、兜底线、多层次、可持续的医保制度。在基本医保上，不断提高保障水平，全省城乡居民医保筹资标准从2008年的104元提高到今年的858元，三、二、一级医院政策范围内报销比例提高到70%、80%和90%，参保率稳定在98%以上。

2013年，在全国率先整合新农合和城镇居民医保，建立了六统一的城乡居民医保制度，统一了管理部门、政策措施、医保目录等，而且把城乡居民医保统筹层次提高到省级。

在大病医保上，青海坚持政府主导和市场机制相结合，充分发挥商业保险公司的专业优势，在综合考虑筹资能力、医疗费用水平以及城乡居民人均可支配收入等基础上，从2012年12月开始，在全国率先实施覆盖全省城乡居民和城镇职工的大病医疗保险制度，无病种限制，今年筹资标准已经提高到人均95元。

大病患者医疗费用经基本医保报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病医疗保险，按80%再次报销，民政救助对象实际报销比例达到90%以上，同时建立了城镇职工的大病保险制度。截止2018年底，已经累计为27.8万城乡居民大病患者支付大病医保费用14.6亿元。

同时，还开展了职工医疗互助保障，城镇职工在享受基本医保、大病保险等待遇以后，通过职工医疗互助制度再次给予合理的补助，进一步减轻了医疗费用的负担。

在医疗救助上，不断完善救助政策，目前已经全面实现城乡基金统筹、政策一致、标准统一，并与基本医疗保险和大病医疗保险的统筹衔接。救助覆盖范围从传统的民政对象已经逐步扩大到城乡居民中的因病致贫的家庭，并且不断提升救助水平和服务能力。

湖南省卫生健康委副巡视员王湘生

湖南主要从两方面入手，一是解决重大疾病的救治能力，比如特别强调县域服务能力的提升，补短板、强弱项，湖南县级医院服务能力这些年得到比较大的提升，县级住院就诊率达到90.92%，为大病不出县迈出了坚实的一步。

在治疗这方面，针对影响湖南老百姓健康最多的几个病，比如心脑血管疾病，在全省死亡人数的死亡病例里占45%的比例，所以这方面加强卒中中心和胸痛中心的建设，提升救治水平。

慢病救治方面，比如终末期肾病，治疗要持续的治疗，而且要得到规范的治疗，费用比较高，需要长期治疗，怎么通过分级诊疗的形式把这个病解决好？湖南省提出县治、乡管、村访的模式，县治就是在全省所有的县都建立腹膜透析的工作室，进行同质化的培训，达到救治的水平，乡管就是所有县域里面的慢性病都由乡镇卫生院管理起来，村访就是说居家的腹膜透析就由村医来访视，这种模式推行以后，初期诊断都由县医院进行，腹膜透析主要是居家透析，居家透析由村医每天访视、去指导，保证治疗的质量。

初步统计，仅这一项费用就下降了40%多，第二个是方便了老百姓就医，以前看病都要到县城里面去，走几十里、上百里的路。现在在乡镇卫生院的管理下，在村医院的具体指导下，能够居家治疗，这种方式在农村地区还是值得推广的。

资料来源：国家卫健委、中国网等，动脉网做了整理。

文 | 高道龙

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