集采加速，国产率仅5％，心脏起搏器市场“跳动过缓”？
我国高值医用耗材集采加速，起搏器已成集采“老客”。
2021年9月8日，京津冀地区“3+N”采购联盟（京津冀黑吉辽蒙晋鲁豫川黔藏等13省）开展冠脉药物球囊类和起搏器类高值耗材带量联动采购，其中山东只参加球囊采购，北京、山西、河南、贵州只参加起搏器采购。
随后，在2021年10月18日，陕西省联合甘肃、宁夏、新疆、新疆建设兵团、湖南、广西、海南等地省际联盟印发采购方案，开展双腔起搏器带量采购。
其中，在全身兼容MRI（磁共振成像）双腔起搏器中，波士顿科学、雅培、美敦力、百多力拟中选，美敦力报出最低价18871.62元，雅培报出最高价19879.27元；在非兼容MRI起搏器中，创领心律、乐普医学、波士顿科学、雅培、美敦力拟中选，乐普医学报出最低价12895.96元，美敦力报出最高价18190.29元。
我国各地起搏器集采事件
早在2019年，起搏器领域便出现了集采的身影。作为我国起搏器植入大省，江苏省在2019年率先开展了双腔起搏器的集采。首次集采力度温和，平均降幅约为15.86％。而在2021年5月，江苏省开展第二次双腔起搏器集采，平均降幅高达60％，均价6万元的全身MRI兼容双腔起搏器降价至2万元左右。
从以往的集采事件中可见，我国起搏器集采一直处于较温和的状态。但江苏省第二次集采、省际联盟集采的力度都在加强。
在集采加速的情况下，起搏器产品自身有两大壁垒——1、技术门槛高，具有竞争力的创新产品议价空间大，如2020年山东省集中带量采购起搏器时，有专家就远程监测型、MRI兼容型的双腔起搏器产品跟企业进行议价，13个产品平均降价16.86％，最大降幅31.78％；2、起搏器产品带有较强的长期服务性质，售价中包含有管理费、维修费，起搏器厂家需要供养工程师，如果价格下滑太厉害，可能会“吓跑”部分海外企业。
因此，起搏器不太可能和冠脉支架一样出现大降价，但利润空间的压缩仍是一大难题。
治疗心跳过缓，
双腔起搏器最为常见
起搏器无疑是二十一世纪杀出的一匹黑马。
1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年因特网和起搏器获得美国工程最高奖。2021年4月，美国前副总统彭斯曾接受心脏起搏器手术。
心脏起搏器主要用于治疗心跳过缓的患者，是目前最有效的治疗手段。心跳过缓可能是由窦房结（SA）、房室结（AV）或心脏传导系统其他部分的功能障碍引起的。这类患者心脏排出量下降，重要脏器及组织供血不足，轻者影响生活，严重者会晕厥甚至是猝死。
随着心脏起搏技术发展，起搏器的功能也从单一治疗缓慢性心律失常发展到治疗心电紊乱（房颤、室颤等）和非心电性疾患（心衰等）。CRT-P（心脏再同步化治疗双心室起搏器）能纠正室间及室内不同步，从而改善心衰患者的症状并提高生存率。
心脏起搏是集生物工程、电子技术与临床于一体的治疗技术。心脏起搏器由脉冲发生器和电极导线组成。其中，脉冲发生器由集成电路和电池组成，内部有复杂的线路，控制着起搏器工作。而电极导线的一端连接到起搏器上，另一端则通过静脉到达心脏，并通过特殊结构固定在心肌壁上。
由脉冲发生器产生的电脉冲，通过电极导线传导到心脏，刺激心脏收缩，从而提高心率，缓解患者由于心动过缓引起的相关症状。
根据放置位置的不同，起搏器可分为体外临时心脏起搏器和永久植入式心脏起搏器。临床上主要有两种情况会用到体外临时起搏器，一种是患者既往有缓慢性心律失常，在需要麻醉或手术的时候植入起搏器，防止因心率太低导致的各种症状；另一种是在患者植入永久性起搏器前，作为一个临时性的过渡。
而根据电极导线植入部位的差异，起搏器可分为单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器、四腔起搏器，其中单腔起搏器可分为VVI起搏器（电极导线的顶端电极置入在右室心尖部的肌小梁处）和AAI 起搏器（电极导线的顶端电极置入右心耳的梳状肌处）。
自1958年第一台起搏器植入后，目前全球每年约有上百万患者接受起搏治疗。根据《中国心血管健康与疾病报告2020》，我国2019年植入起搏器的患者比2018年增长9.3％，双腔起搏器占比近70％。在起搏器植入适应症方面，病态窦房结综合征的比例占50.08％，房室传导阻滞占43.52％，其他起搏器适应证占6.4％。
中国起搏器年植入量 数据来源：《中国心血管健康与疾病报告2020》
中美两国的心律失常发病率大致相同，但中国的人口总量远高于美国。然而，在美国每百万人中有1000人植入心脏起搏器，而在中国每百万人中仅有60人植入起搏器。
中国起搏器普及率低的原因：1、掌握起搏器植入技术的医生少，目前国内开展的起搏器植入术主要集中在大城市的三甲医院；2、起搏器价格高，单腔起搏器为低端产品，国内售价在2~3万元。双腔起搏器国内市场最主要的产品类型，国内售价在6万元左右。三腔起搏器是最高端的产品，国内售价在10万元左右，目前尚无国产品牌。同时，后续更换电极导线、管理、维修都是一大笔支出。
按照我国目前的操作流程，一般不取出废用电极导线，而是使废用电极导线与新植入导线并存于体内。导线一般是受感染后才考虑拔出，绝大部分情况都是将原来的电极剪断包埋，再植入一根新的。同时，起搏器的使用时间与患者自身的身体状况相关，如果患者心率比较好，起搏功能不常用，产品的使用时间可能会长一些。
自微创、乐普、先健进入起搏器领域，我国起搏器市场堪堪迈入国产化初期，便遭集采飓风席卷，整个市场不免蒙上一层阴影。在高门槛、高垄断、高投入的困境下，中国本土企业将何去何从？
全球心血管四巨头，
三家都在开发起搏器
全球心血管四巨头分别是美敦力、雅培、波士顿科学、爱德华科学，前三者都在布局心律管理赛道，占据了我国超80％的心脏起搏器市场。
1958年，美敦力为世界带来了第一台电池驱动心脏起搏器。
2016年，美敦力Micra无导线心脏起搏器获FDA批准，用于需要右心室起搏的患者。传统的心脏起搏器由于导线、囊袋的存在，患者感染的几率比较大。Micra无导线起搏器无电极导线、无囊袋，植入心脏后可以附在心脏内壁上，体积仅有维生素胶囊大小，比传统起搏器减小93％，重量仅约2克。
同时，Micra无导线起搏器兼容1.5 T/3.0 T全身MRI扫描，配备蓝牙功能。MRI是临床常见的影像检查手段，随着人口老龄化程度加重，我国植入起搏器的患者对MRI检查的需求也在逐渐加大。2019年，Micra起搏器通过NMPA批准上市。
美敦力Micra起搏器的上市前临床研究纳入了56个中心的726名患者，历时2年研究观察，发现与传统起搏器相比，无导线起搏器降低了48％的主要并发症的发生率，手术的即刻成功率达99.2％。而上市后的临床研究数据显示，与传统的经静脉（TV-VVI）起搏器相比，Micra两年后再干预率下降38％，慢性并发症减少31％。
两次大规模的临床试验证实无导线心脏起搏器的优势。但目前仍存在一个未解的难题，即价格。Micra起搏器自2019年获批以来，在我国已成功开展约3000例植入。
美敦力起搏器产品 数据来源：美敦力官网
传统的右心室起搏会提高患者心力衰竭、心房颤动的发生率，减少不必要的心室起搏可以减少不必要的房颤。据美敦力官网介绍，心室起搏的三大策略是鼓励患者自身传导、防止不同步、恢复同步性。
雅培占据了我国23.7％的市场，公司的Assurity是世界上最小的MRI兼容起搏器，使用寿命可长达10年，降低了因更换起搏器设备所导致的感染和并发症风险。
同时，Assurity起搏器植入与可进行MRI扫描的时间间隔最短。据雅培官网介绍，IFU建议美敦力、波士顿科学、百多力的产品需等待42天才能做MRI扫描，而雅培的产品无需等待，在不影响设备性能的情况下能够马上进行MRI扫描。
此外，雅培的Aveir微型无导线起搏器直接对标美敦力Micra起搏器，可在系统需要更换或患者治疗过程中需更改的情况下回收。该产品满足按需起搏，而且起搏所需能量较少。
雅培起搏器产品 数据来源：雅培官网
波士顿科学ACCOLADE系列起搏器是有着最多MRI可编程选项的全系列起搏器，1.5T/3T MRI检查兼容，而且对于MRI扫描时间没有限制。同时，它还没有适用患者的限制，设备使用寿命长达13年。
而百多力的Edora 8 SR-T ProMRI起搏器是一款10cc单腔起搏器，使用时间为13年。MRI兼容起搏器发展迅速，但是检查前后的程控工作增加了医务人员的负担。该产品拥有MRI AutoDetect功能，可自动检测核磁共振环境，10秒内可转换为安全的MRI模式，在离开磁场区域1分钟之内，装置将自动调回原来的设置而无需额外程控。这不仅简化了医生的工作流程，而且减少了患者在核磁共振模式下的时间。
同时，该起搏器具有闭环刺激（CLS）功能，可与人体自主神经系统结合，模拟正常的窦房结功能，临床试验证实CLS可根据患者日常活动的不同状况及情绪变化做出反应，为患者提供生理性支持。
心脏起搏器经历了“固率型—按需型—生理型—自动型”的升级。早期心脏起搏器的起搏频率是固定的，对人体正常的心脏起搏而言，始终是一个异位点。而现在的起搏器能够模拟人体心脏的正常活动，进行生理性起搏。
此外，我国率先提出希浦系统起搏，包括希氏束或左束支起搏（LBBP），2017年以来在国内发展迅速并已逐渐成为起搏领域的主流技术。希浦系统起搏是一种生理性起搏，相比传统右心室起搏可保留左心室收缩同步性，保持患者心脏正常的传导。同时，左束支起搏接近生理性起搏，弥补了希氏束起搏的部分不足，目前已在临床积极开展。
梳理各家头部企业的起搏器产品，会发现小型化、智能化、全身MRI兼容、减少不必要的心室起搏、支持远程随访等方向是起搏器发展的重点。
2021年8月，欧洲心脏病学会（ESC)在2013年版《心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》的基础上发布新指南。指南建议进行远程设备管理，以减少难以就诊患者到诊室随访的次数，作IA类推荐。同时，指南建议对于植入MRI兼容起搏器的患者，按照生产厂商的操作说明可行MRI检查，作IA类推荐。
此外，临床上也在不断出现创新产品。美国研究人员开发出全球首个体内降解心脏起搏器，临时性、完全无线、无电池操控，在5-7周内即可无害降解。该起搏器全部选用可吸收材料，而且体积小，重量只有0.3克。但是目前可吸收起搏器必须经开胸手术植入，手术创伤较大。
国产起搏器实现从0到1的突破，
市场国产率仅5％
我国心律失常患者人数超一千万，随着我国人口老龄化程度加重，心律失常发生率在逐年提升，心脏起搏器、除颤器的市场份额也在逐年提高。2020年，国内心脏起搏器市场规模约为40亿元。
但我国心脏起搏器市场长期被进口品牌所垄断，据渤海证券研究所统计分析，在2018年美敦力、雅培（圣犹达）、百多力、波士顿科学的起搏器产品占据了我国近95％的市场，而微创医疗、乐普医疗、先健科技仅占据5％左右的份额。
获批的国产心脏起搏器 数据来源：国家药品监督管理局官网
在心脏起搏器领域，三家头部的国产企业都不算老玩家，采取了不同的发展路径。
■ 微创医疗
微创凭借引进、收购率先进入市场，并成为国产起搏器领头羊。2014年，微创医疗与索林（LivaNova前身）成立合资公司创领心律，微创控股51％，获得索林产品在中国的独家销售权，并开始自主研发国产起搏器。2017年9月，创领心律的Rega系列植入式心脏起搏器免临床获得NMPA批准。
Rega起搏器共有心兰、心韵、心悦3个系列共8个型号，具有自动化、生理性、小体积的国际化功能和长寿命的特点，其体积仅有8立方厘米，使用寿命可达到10-12年。其中，心悦 Rega系列产品可持续使用12年，为患者提供独特的睡眠呼吸暂停检测，防止因睡眠呼吸暂停和低通气所导致的心血管疾病。
2018年，微创联手云锋基金收购LivaNova公司的心律管理业务。结合从意大利索林引进的技术，创领心律生产的起搏器体积为8cc，是全球最小的心脏起搏器。截至2021年9月，创领心律 “心系列”起搏器的植入量突破10000例。
同时，创领心律具备蓝牙功能并能配套SmartView Connect家用远程监控仪使用的Alizea、Borea及Celea起搏器于2020年分别在欧洲、美国、日本提交注册申请，并在2021年1月获得CE认证，将加速其商业化进程。
此外，创领心律具备胸段外MRI兼容功能的Kora 100起搏器已提交注册申请。ENO系列起搏器及 Vega电极导线已完成型式检验，即将启动上市前的 1.5+3.0T 全身MRI兼容临床试验，国内无导线起搏器项目也已正式启动。
据微创集团2020年年报，2020年公司收入6.487亿美元，其中27.8％ 来自其心律管理业务，实现收入1.803亿美元。公司起搏器业务在2020年同比收入增长24.7％，新增覆盖168 家医院，截至2020年底已进入480家医院，继续保持国产起搏器品牌份额第一的市场地位。公司已连续两年实现国产起搏器植入量增速超50％。
■ 先健科技
先健科技与美敦力达成战略合作，为中国市场联合生产先健科技品牌的心脏起搏器。美敦力将在先健进入中国起搏器市场的时候，提供特定的技术、培训和支持，共同进行起搏器系统的商业化推广。
借助跨国巨头的技术和资源，双方合作研发的芯彤HeartTone系列植入式心脏起搏器在2017年12月获得NMPA批准。同时，先健科技自主研发的8301型临时起搏器分别于2019年、2020年获FDA 和CE批准上市。
先健科技的8301型临时起搏器是一款起搏/分析二合一的多功能产品，获得了2018年德国红点设计奖。它既能为为心动过缓患者提供单腔体外临时起搏，又能在起搏器和除颤器植入手术中进行起搏系统分析，并可实时连续显示腔内心电图。该产品是首个具有完全自主知识产权的国产临时起搏器，在2021年4月获NMPA批准。
目前，先健科技还在研发6108型临时起搏器，采用和8301临时起搏器同样的起搏和感知技术平台，但体积只有8301临时起搏器的40％。再者，2021年12月，先健科技与美敦力公司进一步扩大“芯彤”起搏器项目的战略合作，双方将启动国产MRI兼容起搏系统的项目合作。美敦力将为此MRI兼容起搏系统项目提供一系列技术咨询服务，并在满足特定条件下豁免相应产品的特许权费。
据先健科技2020年年报，截至2020年底，起搏电生理业务（主要与起搏器相关，包括心脏起搏器、电极导线产品）贡献的营业额约为2.46千万人民币，增幅约11.8％。2020年，全球疫情处于爆发阶段，考虑到这部分社会因素，11.8％的增长率同样可喜。
而据公司2021年半年报，截至2021年6月底，起搏电生理业务的营业额约为1.52千万人民币，较2020年同期增加约508.0％。
■ 乐普医疗
乐普医疗收购秦明医学，成立乐普医电。乐普医疗是一家靠并购做大做强的典型案例，公司收购秦明医学后正式进入心脏起搏器市场。秦明医学是国内最早专业从事心脏起搏器业务的企业，公司与西安交大合作研发的单腔心脏起搏器，成功打破国内市场的进口垄断。该产品主要面向低端市场，但整体市场占有率偏低。
2016年10月，乐普医电双腔起搏器Qinming8631D、Qinming8631DR获批上市，这是中国第一款具有自主知识产权、带频率应答功能的双腔起搏器。截至目前，国内企业中只有乐普医电的双腔起搏器获NMPA批准。
目前，公司正在研制MRI兼容全自动起搏器，Qinming8632全自动起搏器正处于临床试验阶段。
在三家头部企业之外，目前尚未有其它国产企业的起搏器产品获批或进入创新医疗器械审批程序。与大批量进入国内市场的海外企业相比，我国本土创新较匮乏。在高技术门槛的起搏器领域，进口垄断、集采加速，国内企业的生存空间似乎开始收窄，起搏器市场“跳动过缓”。
但这个市场也在呈现新的生机，除国内企业研发MRI兼容、无导线起搏器外，相关医保调整将降低起搏器植入患者自费金额——2021年12月1日起，菏泽市内心脏起搏器取消限价支付，按照实际价格作为基数进行结算；2022年1月1日起，镇江市实施医保特殊医用材料支付新政，参保患者个人支出降幅将超20％，对起搏器的医保限价做出调整。
可见，高值耗材集采在路上，企业、政府、临床同样在加速中。
参考资料：
乐普医疗、微创医疗、先健科技2020年年报
《心脏起搏器集采：“温柔一刀”，腰斩为妙》——财健道
《比冠脉支架更贵，心脏起搏器能通过国家集采降价吗？》——财健道
《中国心血管健康与疾病报告2020》
*封面图片来源：123rf
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