全科医生手记：狂犬病生死事大
胡冰霜，复旦大学预防医学博士后，四川大学心理学教授
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2012-2016年，狂犬病死亡人数在传染病中居第三位（前两位分别是艾滋病、肺结核）。 世界卫生组织建议，如果一个地区狗接种狂犬疫苗的覆盖率达到70%，狂犬病就不易流行，人就能避免感染。也就是说，此地区的人就不用再接种疫苗了。此举免去了疫苗对人体的副作用，更节约、更人道。
1987年，我在华西精神科做住院总医师。初春的一个傍晚，我接到急诊室的电话，于是骑着自行车匆匆赶往医院。
急诊室里挤得水泄不通，我费尽力气才挤进去。患者是个农村小女孩儿，她半躺着，牙关紧闭，眼皮一阵阵颤动，不时地甩头，手脚痉挛，头发粘在脸上，汗水渗湿了旧棉袄的衣领。
她父亲半蹲着抱住她，随着她的抽搐耸肩缩颈，使劲把她抱稳。小姑娘12岁，痉挛抽搐已有两天。她当天清晨到急诊室后，好几个科的医生都来看过。内科医生怀疑是脑炎、癫痫，传染科医生考虑过破伤风，神经科医生认为需要排除癔症发作，所以建议精神科医生来看看。
小姑娘意识不清、唾液极多、体温偏高、大汗淋漓、小便失禁、心跳和呼吸急促……最后我发现她左边小腿的后外侧有两根棕色条纹，约2mm宽、6mm长，条纹边缘的皮肤有点儿红肿。我盯住条纹看了会儿，问她父亲她最近是否受过伤，男人摇摇头。我请他仔细瞧瞧女儿腿上的条纹。
他怔怔地看着，突然“哇”的一声哭了出来：“哎呀，上个月有一条过路狗，娃儿被咬了。”说完他仰头大哭，眼泪、鼻涕顺势流在孩子的棉衣上。好心人捡来几张报纸铺在地上，扶他坐下。“哎呀……哎呀呀呀……”他的哭声响彻小院，闻之心悸，就诊的人们纷纷绕行。
小女孩儿随即被诊断为狂犬病，很快住进了传染科。她病情越来越重，周围稍有风吹草动就剧烈抽搐，先是持续高热，继而昏迷、衰竭，三天后死在父亲怀里。
此后，无论何时何地见到狗，我都会认真地察颜观色，揣摩其体能、情绪、健康状况。
有一天，我经过华西医科大学校园门口，发现那里贴着一张“校园内禁止遛狗”的告示，当下感慨华西医大不愧为医学高等殿堂，随时都在弘扬预防医学的理念。
千禧年后，我到某国际志愿者机构担任全科医生，为那里的外宾诊疗疾病，他们大都在中国西部的学校做老师。一天中午，电话铃骤响，我刚拿起听筒就听见一阵声嘶力竭的哭声，吓得心惊肉跳。电话是一位年轻的加拿大女老师打来的，她那时身在中国西南一个偏远的村庄里。她断断续续地边哭边说：“狗在我寝室里跑来跑去……它正在撞墙……”
我定了定神，边听边收拾东西——急救包、便携冰箱、狂犬疫苗、抗狂犬病血清、抗菌素以及其他药品——立即准备上路，争取尽快赶到现场。同时，我告知机构领导，联系她所在的学校，共同商定了几项事宜：
① 立即报告当地疾控中心和有关部门，请他们到现场指导处理。
② 马上隔离那只狗，不让它再接触任何人或动物。
③ 凡被那只狗咬伤和抓伤的人，立即去疾控中心打狂犬疫苗。
④ 凡被那只狗咬伤和抓伤的狗，立即隔离、观察。
学校领导反应敏捷，很快就请兽医专家去了现场。他们都觉得，学校里人太多，要绝对隔离狗很困难。安全起见，他们准备马上杀死、焚烧、掩埋狗，以断绝传染源。我请兽医专家务必按医学常规留下狗的头颅和唾液作为标本，以便进一步检查和诊断。我很快登上飞机，几小时后到达学校。
那位女老师正站在寝室窗前蓬头垢面地哭着。狗咬在她左臀肉最多的地方，咬出几个米粒大小的扁孔。
我马上根据“狂犬病预防控制技术指南”为她处理：
① 拿注射器针管，用20%的肥皂水和清水反复交替地灌洗伤口达20分钟。
② 给伤口周围注射抗狂犬病血清，把感染限制在局部，阻止病毒向中枢神经系统扩散。
③ 注射狂犬疫苗。她到中国后曾打过三针狂犬疫苗，这一针属于强化。
④ 口服广谱抗菌素。动物的牙齿上有多种细菌，人被咬伤后很容易感染。
她渐渐安定下来，告诉我刚才有人来给房间消过毒，小土狗也被装进铁笼子带走了。狗是上学期赶集时从老乡手里买的，平时脾气温和，哪料到突然变得如此吓人。
学校领导满头大汗地赶来，说刚刚在后山树林里协助兽医和警察处理了狗：在它身上浇了汽油，焚烧后埋在一个深土坑里，狗头和装唾液的试管放在兽医带来的小冰箱里。女老师听了放声大哭，不停喊着“我的狗、我的狗”。领导见状，面有愧色。
这时电话响了，原来是女老师的妈妈从加拿大打来的。巧了，这位女士居然是加拿大某城市疾控中心的医务人员。听完女儿的哭诉，她也认为狗的表现很像是狂犬病。当然，她最关心的是女儿的身体。
我把处理过程给她讲了一遍，顺便告诉她狗的处置情况。她接着问道：“狗的原主人家能不能找到它打狂犬疫苗的记录？”领导小声说：“乡下的土狗一般都没打过什么针。”
我如实翻译给她，她沉默了几秒，然后对在场的每一位都表达了谢意，说给大家添了麻烦，若需要帮忙，请随时告诉她，她一定会全力以赴。从头至尾，她表现得镇定自若，与多年前那位无助的父亲形成了鲜明对比，不愧为专业人士。
放下电话，天色已晚。我赶紧询问学校领导其他被狗咬伤和抓伤的人是否都打了疫苗。领导面有难色地答：“这些人都不想打针，说土狗没啥子关系。我动员了好几次，他们都不听。医生，要不请你从专业角度再去给大家讲讲？”
我跟着领导去了食堂，那里已有好几十号人。除了女老师的学生，其他人都是教师家属，有人还抱着小婴儿。领导说，孩子们经常和土狗打闹，小婴儿抓住狗毛就不松手，好几个都被抓伤过。我看了一圈，发现几个小孩儿手上的抓痕都很浅、很小，幸好没人被咬伤。我抓紧给大家讲了几点：
① 土狗可能得了狂犬病，狂犬病极有可能传染给人，发作后死亡率接近百分之百。
② 要尽快注射狂犬疫苗，让身体快速产生免疫力。
③ 抓伤的地方，要用肥皂水和清水反复交替地清洗20分钟。
众人似信非信，仍旧说笑打闹。我越讲越急，脑子里源源不断地冒出一系列恐怖镜头：既然这条狗一直在学校内外自由活动，它完全有可能攻击过其他人或狗，而其他狗也可能攻击过人或狗，那么感染范围将无法估量……念及此，恐惧的黑雾从我眼前升起，汗水顺着背脊淌下，呼吸也有些不畅。
我赶紧定下神来，看到听众越来越多，就顺手拉过一张饭桌爬了上去。领导递来一个话筒，我便站在桌上对大家喊话：“现在天刚黑，你们马上下山去打狂犬疫苗，疫苗发票都可以拿来报账，赶快啊。”大伙这才反应过来。领导说，看样子得在喇叭里喊喊话才行。
我又跟他去了学校广播室喊话：“凡是被狗咬伤、抓伤的，今晚必须去打狂犬疫苗，校门口有校车接送……”群山也响起此起彼伏的回音，听上去声势恢弘。月黑风高，树木张牙舞爪，20多个人终于集中在校车里，一起下山去了。
兽医专家着实能干，他先把狗头和唾液提到一个实验室放进超低温冰箱，接着马上联系上级科研机构，准备将标本送去做病理检查。可他电话打了好几个回合，都没找到合适的实验室，于是请我也帮忙联系。
我开始四处打电话，先后联系了协和、华西、湘雅、武汉等几个医科大学，都没有实验室接收。最后，我找到复旦大学微生物教研室，一位女老师接了电话，声音温婉雅致。我简明扼要地把情况讲了一遍，她听完安静地说：“我们实验室很久没做过这种实验了。确定病原微生物太费事了，要分离、培养，还要接种到动物身上，再观察它发不发病……反反复复地做，时间蛮长的。我们实验室很忙，这个实验一般是不做的。”
我只好左右劝说：“这只狗抓伤的人太多了，很多都是小孩子，要明确诊断才好处理后续问题。我们已经联系了很多实验室，都不收这个标本……”说着我喉咙有点儿发哽。她终于开了金口：“那就送来吧，一定要注意超低温保存，绝不能高于零下60℃。还有，标本的包装和转运有严格规范，一定不能造成污染啊，这些你都清楚吧？”我连声应承下来。
兽医专家连夜包装好狗头标本，亲自携带超低温冰箱赶到机场。但航空管理条例规定：狗头不能空运。好在专家本人是当地畜牧局的领导，他给卫生局、检疫局、公安局、农业局等打了一圈电话，反复说明此次空运的必要性和紧迫性，终于登上了飞机。
此后，我翘首东望，期待复旦的消息，也打过数次电话询问，对方都说结果还未出炉。幸好在此期间，学校内外没有任何疑似狂犬病的病例发生。六个月后，报告终于寄到，上书“犬瘟热”。我立即想起兽医专家当时的判断：“症状很像犬瘟热，当然也不能排除其他问题。”
女老师事后便返回加拿大的家中休养生息。我电话告知她“犬瘟热”的消息后，她十分释然和快乐。当地20多个人注射狂犬疫苗的费用，皆由我所属的国际机构支付，实在感谢其慷慨。当地学校早就恢复常态，稳定地运转着。学校领导将此事命名为“四一八事件”，便于今后交流讨论。
关于疫情和疫苗，值得提醒的是：
① 2012-2016年，狂犬病死亡人数在传染病中居第三位（前两位分别是艾滋病、肺结核）。2016年，中国狂犬病发病人数为644人，死亡人数为592 人。
② 如果事先注射过狂犬疫苗（3针），人体就能获得免疫力。但被狗咬伤后，还需马上注射疫苗以强化剂量。
③ 如果事先没打过狂犬疫苗，事后补救则需注射6针疫苗，分别在第1天、第3天、第7天、第14天、第30天和第90天。第一针争取在24小时内注射，以便让身体快速产生免疫力，在发作前能起些作用。
④ 人被猫、狼、猴、蝙蝠等动物抓伤后，也要马上注射疫苗。
⑤ 提倡对狗的免疫。世界卫生组织建议，如果一个地区狗接种狂犬疫苗的覆盖率达到70%，狂犬病就不易流行，人就能避免感染。也就是说，此地区的人就不用再接种疫苗了。此举免去了疫苗对人体的副作用，更节约、更人道。
狗原应属于山乡、雪原、林地、草原，或许它们更热爱牧羊、护林、导盲甚至缉毒等富有存在感的生活。身在拥挤密集的人群中，它们难免感到冷落、困顿、孤单，甚至饱受隔绝与囚禁之苦，想来确实不大相宜。而我们人类也不妨多与同类相濡以沫、相互取暖。