世界安宁缓和医疗日丨安宁疗护中医务社工的角色
每年10月的第二个周六，是“世界安宁缓和医疗日”。世界安宁缓和医疗日由世界卫生组织（WHO）发起，世界安宁缓和医疗联盟（WHPCA）于2004年在全球推行，至今已获得77个国家的相关组织的积极响应与大力支持。
今天是2021年“世界安宁缓和医疗日”。2021年世界安宁缓和医疗日主题为："Leave no-one behind - equity in access to palliative care"（缓和医疗，人人享有）
安宁缓和医疗，是给无法治愈疾病的患者们最后的照顾。作为安宁缓和医疗多学科团队的重要组成部分，医务社会工作者在为临终患者服务过程中发挥着重要作用，其所扮演的角色也是多元化的。那么，医务社会工作者在安宁疗护服务中扮演哪些主要角色呢？一起来看看。
医务社会工作者对患者和家属的情绪及心理支持应该贯穿于整个服务过程的始终。所有的临终患者不可避免地都会面临不同程度的负面心理情绪，如无奈、害怕、紧张、愤怒、孤独、忧伤等，这些精神上的痛苦来源于过去、现在以及将来。许多患者在这个时候会问一些终极问题，比如生命的意义是什么？未来的希望在哪里？重要的是，许多临终患者并不会显而易见地表现出他们饱受巨大的精神折磨，也不愿意去讲他们的心理需求和问题，但是从他们的面部表情和行动表现可以看出来他们正承受着巨大的精神痛苦。
医务社会工作者应该知道，不管临终患者的情绪需求有没有表现出来或者有没有被发现，他们都希望被理解和得到帮助。当他们遭受痛苦、寻找生命的价值和意义时，往往会作出错误的判断和认知，感到生命无望。医务社会工作者应敏感观察，善于识别患者处于哪种心理状态并采取相应的技术方法给予关怀与支持。在患者处于否认期和愤怒期阶段，医务社会工作者可提供咨询服务，使用个案工作的方法，鼓励患者发泄负面情绪，表达面临的困难和不安，降低患者的压力。在妥协期和抑郁期，医务社会工作者应掌握治疗性沟通技巧，与患者建立信任关系，引导患者从不同角度对生命产生新的体验和看法，重新制订生命计划，增强患者克服困难的信心和决心，尽可能地解决临终关怀患者的心理问题。医务社会工作者应以尊重的态度去倾听他们对于死亡的看法，积极的倾听态度非常重要，能使患者感到被理解和尊重而不再孤单。
在患者去世后，家属沉浸在巨大的丧亲悲痛中，有的甚至在很长的时间里都不能开启新的生活。医务社会工作者对家属提供持续性的哀伤辅导亦非常必要，运用个案工作和小组工作的服务方法，给予家属心理支持。
对临终患者和家属进行灵性辅导是一项容易被忽视的服务。虽然我国大多数民众没有宗教信仰，但当面临疾病、求子、求学、家庭、婚姻、工作等诸多方面的压力和挑战时，还是愿意向神灵祈求心理慰藉。特别当面临死亡时，灵性需求更为强烈，这些需求大致可以归纳为生命意义的探求、宽恕与被宽恕、爱的需要、求生的希望、信仰的需要等，由此临终患者在照顾心理和灵性层面的临终关怀，被要求放在第一位。医务社会工作者需要去了解和学习患者及家属的宗教背景，有宗教信仰背景的要留意患者及家属的宗教需求，帮其链接相关的宗教资源，这种资源发挥作用的大小取决于信奉者对它的信仰程度。如链接宗教师介入临终者的灵性辅导，一般用问答的方式直奔生命的终极意义，使听众从反省、回答的过程中觉察自我，铲除对外在事物的牵挂，缓解对死亡的恐惧。
对于临终患者家属来说，同样也有灵性辅导的需求，在临终阶段他们不仅要照顾患者的衣食住行，而且同样承担着即将失去亲人的心理压力和对未来的恐惧，在患者面前他们还要极力掩饰、压抑着自己的悲伤和痛苦。在亲人去世的瞬间，家属心理压力到达顶点会爆发甚至崩溃，灵性辅导能使他们以另一种方式缅怀逝去的亲人，缓解悲痛情绪，让他们感觉到亲人并没有离开他们，而是将会以另一种形式存在。患者去世后，在特定的节日医务社会工作者可为患者家属提供不同形式的灵性服务，如清明节的追悼扫墓活动、春节的祈祷活动、亲人祭日的祭奠活动、为已故亲人点油灯等。
（一）制订死亡计划
生老病死是生命的自然过程，死亡是每个人的必经之路，但却很少有人制订死亡计划。死亡计划包括临终关怀服务、财产的预先转移和安置、遗体处置、葬礼安排等一系列事务的实际考虑。这些事务通常是法律咨询、家庭成员商量协作、医护人员建议、丧葬服务安排、殡仪馆沟通协调、纪念碑安置等事项交互影响。专业的医务社会工作者能链接资源按照患者的意愿制订合适的死亡计划。在姑息治疗和临终关怀中，医务社会工作者尽量满足临终患者的死亡准备，已经被证实是有利于专业能力和实务水平提升的。医务社会工作者、临终者、家属成员及社会大众都需要更广泛地关注早期死亡计划。
当人们在遭受晚期绝症折磨时，往往没有能力对他们的临终关怀服务方案和医学治疗计划进行选择，而是由家属替代他们作出决策，这往往并不是他们真实意愿的体现。因此，医务社会工作者协助患者制订预先的死亡计划显得十分重要。通常人们认为，在老年的时候才需要制订死亡计划，但是死亡会发生在任何年龄阶段，天灾、人祸都无法避免。因此，早期的死亡计划不仅老年人需要，健康的青年人同样需要。
（二）需求评估并制订干预计划
对临终患者及其家属进行需求评估是医务社会工作者一项重要的服务内容，除了疼痛评估，还包括社会心理评估。全面的评估才能制订有效的干预计划，也是医务社会工作临终关怀专业性的体现。
疼痛评估：
晚期癌症患者的症状中疼痛占85.5%，80%的晚期患者有两种以上的痛苦症状同时出现且相互影响。患者的疼痛包括心理疼痛和生理疼痛，适当的疼痛管理会大大降低生理疼痛，也会减轻心理疼痛。现阶段由于我国医疗资源不足，医护人员紧缺，常常无暇顾及临终患者的疼痛感受。这时医务社会工作者掌握护理的疼痛管理知识和技能就显得尤为重要。
详细而全面的疼痛评估包括自我评估和他人评估。自我评估时医务社会工作者应耐心仔细倾听患者表达疼痛感，可以让患者分阶段以口头或书面的形式对疼痛进行描述，包括疼痛的感觉和程度。他人评估时医务社会工作者可以使用痛尺，评估疼痛程度。留意观察患者的表情、行动、睡眠状态，全面了解患者的疼痛。医务社会工作者可采取不同的措施缓解疼痛，如音乐疗法、宠物疗法等，加强家属、医务人员与患者的沟通，教授患者疼痛认知调节方法，必要时让医护人员评估是否需要给予止痛剂和麻醉剂等医学方面的疼痛护理。
情绪评估：
医务社会工作者对临终患者和家属的情绪评估除了在住院期间的评估外，还包括患者去世后一定时期内对家属的持续性情绪评估。情绪评估需要运用主观和客观相结合的方法进行评定。
一是交谈法，直接用询问的方式与患者进行交谈。如最近的心情怎么样？有什么事情让你开心、难过、焦虑？或者在聊天的过程中鼓励患者表达自己的感受。同时还可与患者家属进行交谈，了解患者近期的情绪状态，结合两者对其进行初步的情绪评估。
二是观察法，观察患者的行为、表情、状态，排除疾病的因素外，是否有颤抖、脸色苍白、出冷汗、食欲下降、血压升高的情况出现。
三是量表评定法，运用各种心理量表对临终患者和家属心理状况进行评定。评估的结果尽量用描述性语言记录在案主的个案管理档案中。
经济评估：
临终患者的疾病大多都经过长时间的治疗，经济方面承受巨大压力。每个患者的家庭情况、工作情况、医疗保险情况都不尽相同，医务社会工作者应该仔细分析患者的经济背景，结合实际为患者争取更多的经济支持。
首先，为患者进行经济负担的计算，其中包括医疗费用如挂号费、门诊费、住院费、诊疗费等，还包括非医疗费用如购买药品、营养品、交通费、住宿费、护工费等因为疾病产生的所有附加费用。
其次，评估家庭的支付意愿。临终患者的疾病几乎都无法治疗，有的由于伦理道德约束有着强烈的支付意愿，有的则选择放弃治疗。无论哪种选择，医务社会工作者都应保持尊重的态度，对患者家庭的支付意愿进行评估，从而制订一个合理的经济评估计划与医疗团队进行沟通。
社交评估：
由于疾病的限制，临终患者的活动范围和社交范围急剧缩小，活动范围变为家、医院两点一线；社交范围只限于医务人员、护工和家属。除了疾病治疗时间外，大多空余时间都是无所事事，这时临终患者会产生一些社交需求，如想去旅游、想约老友聚会、想去看看外面的世界补偿自己未了的心愿等。医务社会工作者可以开展小组工作扩大临终患者的社交范围，在条件允许的情况下满足患者的社交心愿。
临终关怀是一个系统工程，涉及多方支持如医生、护士、志愿者、宗教人士、患者家属等，同时还涉及多方资源，医务社会工作者在其中扮演着人员协调者和资源协调者的角色。
在临终关怀系统中，医生和护士为病人提供医疗服务，包括患者的疼痛控制和疾病症状控制的诊治。医务社会工作者充当医护人员和临终患者及家属之间的沟通桥梁，减少医患之间由于沟通不畅产生的冲突。
在临终关怀中会涉及很多资源，社会上有些企业或爱心人士想对临终患者和家属提供帮助，有社会工作服务机构实施的针对临终关怀者的项目，有志愿组织会提供人力资源帮助患者，有政府提供的相关救助资源，这些资源之间具有重复性，如果没有人来协调，各种资源混为一体反而不能为患者所用。医务社会工作者需要协调各种资源进行整合、筛选，挖掘有利资源，按照紧迫程度和患者需求程度申请相应资源。
作者：黄晶
来源：节选自《中国社会工作》，转载请注明来源和作者
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