强迫症的心理治疗，看看最新指南怎么说？

强迫症的临床症状是复杂多样的，其病理心理机制与多种因素有关，没有哪一种心理学理论能够解释强迫症的所有症状，各种心理治疗都是在其各自理论对强迫症症状的理解基础上而提出，对不同的强迫症症状应选择适合的心理治疗方法才会使心理治疗达到治疗的作用。

认知行为治疗（CBT）

CBT 包含了暴露反应预防（ERP）、认知治疗及行为治疗，其中以ERP为主要技术的CBT长久以来被视为一线的心理治疗方法。

治疗方法的选择：在实际操作过程中，ERP和认知治疗常在内容上重叠。最常用的认知技术包括：认知重建、自我指导训练、理性情绪疗法或Beck的认知治疗。

CBT的治疗次数及时长因人而异。一般认为CBT的频率为每周至少1次，每次90～120 min，共13～20次。如果治疗有效，维持治疗3～6个月，较严重患者可能需要更长时间和(或)更多次数。

 推荐意见：

我们推荐ERP及包含行为试验成分的认知治疗为强迫症心理治疗的首选心理治疗方法（1/A）。

治疗形式：

（1）根据暴露内容可以分为真实暴露和想象暴露。临床操作中想象暴露适用于描述停止强迫行为可能带来的灾难性后果。

（2）根据参与者可分为个体治疗、团体治疗、家庭治疗及伴侣协助治疗。荟萃分析显示，团体CBT治疗及个体CBT治疗均能有效缓解强迫症状，且两者疗效相近，而与个体治疗相比，团体治疗节省了更多的临床资源。

（3）根据治疗媒介可分为通过电脑网络或电话等通讯工具的治疗及传统的面谈式治疗。

 推荐意见：

（1）在治疗师不足或治疗需求大的地区，更推荐团体CBT（1/A）。

（2）推荐将患者的生活伴侣共同纳入治疗，对其进行行为干预以减少容纳行为（1/A）。

（3）推荐以治疗师指导的面谈式CBT治疗作为首选，对于难以获得面谈式治疗机会的患者，可选择电脑自助CBT或网络CBT（1/A）。

第3代CBT：与传统CBT不同，近十年来一批新的心理治疗方法中强调，以接纳的态度面对来自内心或外界的负性体验，而不是试图竭力改变它们，因此被学者称为第3代CBT。其治疗目标是改善生活质量，而非专注于消除症状本身。包括接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）及正念认知治疗（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT），其对于强迫症的治疗仍处于尝试阶段。ACT目前用于治疗强迫症仍处于尝试阶段，因其治疗过程中不包含暴露成分可能更易被患者接受，依从性更高，存在一定治疗前景。

  推荐意见：

ACT及MBCT可应用于希望接受心理治疗但无法耐受ERP的患者，不推荐作为强迫症心理治疗的首选（3/C）。

其他认知行为疗法

（1）压力管理训练（stress management training，SMT） 

 推荐意见：

不推荐SMT作为心理治疗或药物增效治疗的首选（1/A）。

（2）动机性访谈(motivational interview，MI)：临床上强迫症患者常对CBT持矛盾态度，一方面患者往往十分愿意参加治疗摆脱现状，而另一方面患者也会为了避免治疗过程中引发的焦虑而拒绝完全配合治疗，宁可维持现状。这种矛盾的状态在降低治疗依从性的同时也降低了疗效。近年来，研究者试图将MI融入CBT，帮助患者解决这种矛盾，提高治疗动机。

 推荐意见：

建议将MI融入CBT治疗（2/B）。

动力性心理治疗

强迫症的动力性心理治疗聚焦于治疗过程中的人际维度，治疗关系不仅被认为是治疗的前提，尤其动力性心理治疗更关注强迫症患者的移情和反移情反应。

 推荐意见：

目前不推荐动力性心理治疗作为首选的心理治疗方式（3/C）。

基于东方文化的心理治疗

（1）森田治疗

（2）瑜伽冥想技巧

（3）内观治疗

 推荐意见：

目前不推荐将基于东方文化的心理治疗单独用于强迫症的治疗（3/C）。

以上内容摘自：中华医学会精神医学分会.中国强迫症防治指南2016（精编版）.中华精神科杂志.2016,49(06): 353-366.

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