指南共识 | CINP双相障碍指南：急性躁狂发作治疗流程
The following article is from 医脉通精神科 Author 医脉通
2016年12月，国际神经精神药理学会（CINP）发布了成人双相障碍治疗指南（CINP-BD-2017）。该指南在整合最新循证学证据的同时高度兼顾了临床实用性，强调单药治疗优于联合治疗，并为双相障碍每一时相制订了严格的五步治疗流程，以下为急性躁狂/轻躁狂部分：
针对双相障碍急性躁狂/轻躁狂患者，应首先评估其暴力及危险行为风险；还应评估冲动性，因为冲动性与夸大妄想共存可升高患者伤害自己或他人的风险。对于潜在或已经处于急性激越的患者，提供刺激较少的安静环境至关重要。
随后，应与患者建立治疗同盟；若有可能，评估患者的自知力及配合治疗的能力，以及是否需要收入院。此后应开展全面的体格及实验室检查；然而在很多情况下，这些检查只有在患者合作改善后方可进行。
鉴于现阶段缺乏可靠证据，轻躁狂的治疗方法同躁狂，但药物剂量可能稍低于后者。对于急性躁狂发作患者而言，应在2周内观察到疗效，否则即应视为无应答。药物名称后的括号内为推荐剂量；若无特殊标注，单位均为mg/d。
第一步
▲ 停用抗抑郁药；
▲ 考虑患者此前是否存在精神病性症状史；
▲ 使用阿立哌唑（15-30）、阿塞那平（10-20）、卡利拉嗪（3-12）、帕利哌酮（3-12）、喹硫平（400-800）、利培酮（2-6）或丙戊酸盐（1200-3000，负荷剂量20-30mg/kg体重，血药浓度75-150mg/L）单药治疗；
▲ 若患者已经在使用上述一种或多种药物，且治疗应答不佳，则换用另一种一线治疗药物；
▲ 若患者病史提示上述治疗皆不可行，则选择下述最合适的二线治疗。
第二步
若上述干预手段治疗失败或不可用，则选择：
▲ 奥氮平（10-20）、锂盐（600-1200，血锂水平0.8-1.3mmol）、卡马西平（600-1200，血药浓度4-15mg/L）、氟哌啶醇（5-20）或齐拉西酮（80-160）单药治疗；
▲ 锂盐/丙戊酸盐+阿塞那平/阿立哌唑/氟哌啶醇/奥氮平；
▲ 锂盐+别嘌呤醇（300-600）*；
▲ 丙戊酸盐+一种第一代抗精神病药（FGAs）；
▲ 丙戊酸盐+塞来昔布*。
*：拥有循证学证据，但临床中未广泛应用。
第三步
▲ 锂盐/丙戊酸盐+喹硫平/利培酮。
第四步
▲ 药物治疗+电休克治疗（ECT），或换用奥卡西平（900-1800）单药治疗；
▲ 氯丙嗪（300-1000）、匹莫齐特（2-16）、他莫昔芬（40-80）单药治疗，锂盐/丙戊酸盐+他莫昔芬，锂盐+利培酮。对于残留躁狂/轻躁狂症状的患者，奥卡西平+锂盐可能有帮助；
▲ 若患者符合混合发作诊断标准，则选择奥氟合剂（OFC；6+25，6+50，12+50）或齐拉西酮单药治疗。
第五步
▲ 基于各种业界流传的知识或治疗者个人经验的药物联合治疗。
▲ 若此前未用，此时可考虑ECT。
不推荐
▲ 单用艾司利卡西平（奥卡西平的活性代谢产物）、加巴喷丁、拉莫三嗪、重复经颅磁刺激（rTMS）、托吡酯、维拉帕米；
▲ 锂盐/丙戊酸+帕利哌酮/齐拉西酮/加巴喷丁/托吡酯/加味逍遥散（FEWP），别嘌呤醇+心境稳定剂（锂盐除外）/一种FGA（氯丙嗪和氟哌啶醇除外）；
▲ 醋酸甲羟孕酮+一种心境稳定剂；
▲ 丙戊酸盐不适用于育龄期女性。
文献索引：Fountoulakis KN, et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) treatment guidelines for Bipolar disorder in adults (CINP-BD-2017), part 3: The clinical guidelines. Int J Neuropsychopharmacol. 2016 Dec 10. pii: pyw109. doi: 10.1093/ijnp/pyw109. [Epub ahead of print]
医脉通编译，转载请注明出处。