心衰容量管理离不开的利尿剂，临床应用需了解这些！
治疗心衰的药物中，利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。
中国医师协会心力衰竭专业委员会联合中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会组织相关专家共同制定了《心力衰竭容量管理中国专家建议》，以下主要为该专家建议中关于利尿剂的应用以及利尿剂抵抗的处理内容。
襻利尿剂
常用襻利尿剂有呋塞米，布美他尼，托拉塞米等(表1)，是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。
襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强，严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率<15 ml•min-1•1.73 m-2)需要增大剂量。
呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大(10%～90%)，肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的2倍(即静脉呋塞米10 mg ＝口服呋塞米20 mg)。液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高(80%～100%)，受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。布美他尼耳毒性及肾毒性较其他两种为重。
长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于平时每日剂量(推荐剂量为平时日剂量的2.5倍)。急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全的患者，首次可先静脉注射呋塞米20～40 mg，或托拉塞米10～20 mg，根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。
理论上持续静脉泵入较间断静脉推注相比，利尿剂血药峰浓度低、肾功能恶化和神经内分泌激活风险低、水钠潴留反跳现象少，但研究显示两种静脉给药方式在改善心衰症状、血肌酐水平、N末端B型利钠肽前体水平、住院时间等方面并无差异。中、重度心衰合并利尿剂抵抗的患者大剂量使用利尿剂时，可选择持续静脉泵入方式。呋塞米持续静脉滴注的剂量为0.1～0.75 mg•kg-1•h-1；托拉塞米可等剂量换算。
噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂作用强度中等，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者。
氢氯噻嗪起始剂量12.5～25.0 mg，1～2次/d，可根据血压、尿量增加至50 mg，2次/d，此时达到最大药物效应。肾功能中度损害时(肌酐清除率<30 ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。
保钾利尿剂
保钾利尿剂作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂(螺内酯和依普利酮)和钠通道阻滞剂(氨苯蝶啶和阿米洛利)。
临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮25～50 mg。要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～100 mg螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般与其他利尿剂联合使用。
血管加压素V2受体拮抗剂
目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。部分患者用药后1～2 d即可见到明显利尿效果；建议起始剂量为7.5～15.0 mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。短期可使用7～14 d。7.5 mg托伐普坦排尿能力与40 mg静脉呋塞米相当。口渴和高钠血症是常见的不良反应，使用过程中注意监测血钠水平。
其他常用口服利尿剂及其剂量(表2)。
利尿剂抵抗的处理
容量管理中利尿剂抵抗是较棘手的问题，临床特点为心衰症状缓解不明显，住院心衰恶化率、出院后死亡率和再住院率升高。
利尿剂抵抗的定义：存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。
利尿剂抵抗诊断标准尚未统一，通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80 mg或等同剂量利尿剂，尿量<0.5～1.0 ml•kg-1•h-1；或满足如下标准：
(1)尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米≥80 mg/d)仍持续存在淤血。
(2)尿钠量/肾小球滤过钠量<0.2%。
(3)每天口服呋塞米320 mg，但72 h内尿钠排泄量<90 mmol。
心衰患者的临床特征和疾病严重程度、基线容量负荷状态、合并用药等个体间差异非常大，这些因素都影响利尿剂反应性。不建议仅根据一次利尿剂反应性定义利尿剂抵抗，应在利尿治疗期间连续监测液体出入量、体质量、电解质、肾功能、淤血症状体征的变化。
可纠正的因素：
(1)未坚持服用利尿剂或钠摄入过多。
(2)低钠血症。
(3)低蛋白血症。
(4)低血压。
(5)药物相互作用：非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成，减少肾脏血流量，降低利尿剂在肾小管中的浓度，导致利尿作用减弱。与呋塞米有相同转运途径的药物(如丙磺舒、青霉素等)损害有机阴离子转运体使呋塞米分泌不足，在Henle′s襻中的浓度降低，达不到有效治疗剂量。
(6)感染：如肺部感染。
(7)低氧血症。
肾功能受损：
严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害，进行性肾结构及功能损害导致钠水潴留。
心衰加重
严重心衰时胃肠低灌注、淤血，会导致口服利尿剂吸收延迟、吸收率降低，需增加剂量或改为静脉用药才能达到利尿目的。
纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素：
(1)钠摄入过多者适当限制钠摄入。
(2)避免应用非甾体类抗炎药物。
(3)纠正低钠血症、低蛋白血症。低钠血症者输注高渗盐水提高晶体渗透压，低蛋白血症者输注白蛋白或血浆提高胶体渗透压。
(4)低血压状态使肾脏灌注不足，利尿效果不佳，任何情况下发生低血压，都应在纠正低血压的前提下观察利尿剂反应性。
采用综合性容量管理手段：
(1)首先增加襻利尿剂剂量，其次将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类。
(2)联合应用不同种类的利尿剂：襻利尿剂联合作用于远端肾小管或近端肾小管的利尿剂可产生相加或协同作用。呋塞米可联合双氢克尿噻(25～100 mg/d)、氯噻酮( 500～1 000 mg/d)、美托拉宗(2.5～10.0 mg/d)，或阿米洛利(5～10 mg/d)，联合螺内酯时应采用其利尿剂量(40～120 mg/d)。
(3)襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂：血管加压素V2受体拮抗剂只排水不排钠，与常规利尿剂合用是治疗心原性水肿(尤其合并低钠血症时)，缓解液体潴留有效方法。
(4)联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺(2～5 μg•kg-1•min-1)，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。
(5)血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析：心衰容量超负荷、且常规利尿剂治疗效果不佳时推荐血液超滤治疗，如合并急性肾损伤或严重肾功能不全，选择血液透析滤过等肾脏替代治疗。慢性心衰患者长期利尿剂抵抗或合并慢性肾功能不全可行腹膜透析。
(6)其他治疗：大量腹水时可行腹腔穿刺引流以降低腹腔内压改善肾小球滤过率，以改善利尿效果。
以上内容摘自：中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议 [J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2( 1 ): 8-16.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
专家建议原文请见“阅读原文”
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