急诊接诊急性缺血性脑卒中患者，早期快速诊治是关键！

脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。急诊科作为常见接诊科室，尤其强调早期诊断、早期治疗及早期康复。

国家卫生健康委员会急诊质控中心组织国内众多专家，经过反复讨论和修改形成了《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》。现简要介绍该专家共识中关于急性缺血性脑卒中（AIS）的诊断流程和急诊处理的相关内容。

AIS的诊断流程

包括以下5个步骤：

①首先排除非血管性脑部病变，确诊脑卒中；

②进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中；

③根据神经功能缺损量表评价脑卒中严重程度；

④是否有溶栓适应证或禁忌证；

⑤参考TOAST标准，结合病史、实验室检查、影像学检查等进行病因分型。

一般处理

1体位

对于能耐受平卧而且不缺氧的患者，推荐采取仰卧位。伴有气道阻塞或误吸风险以及怀疑颅内压增高的患者，应将床头抬高15°～30°。

2吸氧与呼吸支持

 患者入院后应视情况，而不是常规给予吸氧，如果急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能，应建立人工气道及呼吸机辅助呼吸，维持氧饱和度＞94%。除非考虑气道栓塞，AIS患者不推荐应用高压氧治疗。

3心脏监测与心脏病变处理

 推荐给予实时心电监护，并行心脏超声及相关生化检查。

4体温控制

 对体温＞38℃的患者应查找发热原因并进行治疗，给予解热药降低体温。

5血压控制

脑卒中早期常伴有血压的升高，而且高血压急症也可导致脑卒中的发生，目前急性缺血性脑卒中患者的降压治疗仍不明确，但原则应为缓慢平稳降压，在能够达到脑组织血液灌注的前提下实施降压治疗。

①血压升高，拟行静脉溶栓或血管再通治疗时，血压应降至收缩压＜180mmHg、舒张压＜110mmHg；大面积脑梗死患者，血压控制治疗时应视颅脑手术而定；部分颅骨切除减压术前，血压降至收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg；手术后8h内血压控制在收缩压140～160mmHg。

②缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者，当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg或伴有急性冠状动脉事件、急性心力衰竭（心衰）、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、先兆子痫/子痫等合并症时，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，使下降幅度不超过15％。

③卒中后低血压患者应积极寻找并处理病因，必要时可采用升压扩容等措施。

6血糖控制

①入院24h内高血糖的AIS患者，为了尽量避免不良预后，应将血糖控制在7.7～10mmol/L；

②血糖低于3.3mmol/L时应口服或静脉给予葡萄糖治疗。

７营养支持

①急性脑卒中后入院7d内应该开始肠内营养。

②对于吞咽困难的患者，卒中早期（最初7d内）给予鼻胃管饮食，当预期较长时间(>2～3周）不能安全吞咽时，推荐放置经皮胃造口导管补充营养。

③胃肠道功能障碍、无法行肠内营养支持者，可给予静脉营养支持。

再灌注治疗

１静脉溶栓

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，包括静脉人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶，但国外尿激酶只建议应用于临床试验。

推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，1min内静脉推注10%，剩余90％维持静脉滴注＞60min)，用于经过选择的发病3h内的缺血性脑卒中患者。根据临床情况也可延长到4.5h。注意阿昔单抗不能与静脉阿替普酶同时应用。

适应证：①年龄18～80岁；②发病4.5h以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；④脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤既往MRI发现有少量微出血灶（数量1～10个）；⑥合并镰状红细胞病；⑦患者或家属签署知情同意书。

绝对禁忌证：①近3个月有重大颅外伤史或卒中史，有颅内或椎管内手术；②可疑蛛网膜下腔出血；③既往颅内出血；④近一周内有位于不易压迫部位的动脉穿刺；⑤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；⑥活动性内出血或急性出血倾向；⑦收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg；⑧血糖＜2.7mmol/L⑨CT检查低密度影＞1/3大脑半球，提示脑叶梗死；⑩既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）,症状性脑出血风险增加。

注意事项：①除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其他降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实，因此除了临床试验，不推荐使用；②对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑用替奈普酶替代阿替普酶；③不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。

2机械取栓

美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）推荐对于适宜的患者可在发病6h内行支架一取栓治疗（stent retrievers，如Solitaire FR和Trevo）。对于存在静脉溶栓禁忌证或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，取栓治疗是有益的补充或补救措施，但最好在发病6h达到再灌注（溶栓）血流2b/3级，6h以后的血管内治疗有效性还不确定。

适应证：①脑卒中前mRS评分为0分或1分；②急性缺血性脑卒中；③发病4.5h内接受rt-PA溶栓；④梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；⑤年龄≥18岁；⑥NIHSS评分≥6分；⑦Alberta卒中项目早期CT(ASPECTS）评分≥6分；⑧发病6h内开始治疗（股动脉穿刺）。

注意事项：①距最后正常时间6～16h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFSE-3研究的其他标准，推荐进行机械取栓；②距最后正常时间6～24h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其他标准，进行机械取栓也是合理的；③机械取栓的治疗目标是达到mTICI 2b/3级的再灌注，以最大可能获得良好的功能结局；④机械取栓过程中及治疗结束后的24h内将血压控制在≤180/100mmHg比较合理。

动脉溶栓虽然可提高再通率并改善预后，但有可能增加颅内出血，此外还会延迟发病到溶栓的时间，目前仅适合于发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重AlS且不适合静脉溶栓的患者。对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的患者，虽然可以考虑血管成形术或支架植入，但获益仍不清楚，需要大型临床试验数据的支持。

抗血小板治疗

早期一些大型临床试验发现，对于AIS溶栓患者早期口服阿司匹林未能显著降低随访死亡或残疾率，减少复发。因此，对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的AIS患者，在发病后可给予口服阿司匹林150～300mg/d，急性期后可改为50～150mg/d。如果患者不能耐受阿司匹林，可选用其他抗血小板药物，如氯吡格雷。对于溶栓治疗后的患者，阿司匹林可在溶栓24h后开始使用。

轻型AIS患者（MIHSS评分≤3分）在24h内启动双重抗血小板药物（阿司匹林联合氯吡格雷）治疗21 d，有助于预防症状发病至90d的早期卒中复发，但应严密观察出血风险。不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。

以上内容摘自：国家卫生健康委员会急诊医学质控中心,中国医师协会急诊医师分会,世界中医药学会联合会急症专业委员会.中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识.中国急救医学.2018.38(4):281-287.

【声明：本文仅供学习参考，如涉版权请联系删除】

共识原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）