儿童CKD贫血的诊疗与成人有何区别？

贫血是慢性肾脏病（CKD）患儿的常见并发症，CKD 1-5期均可发生，且随肾功能下降逐渐增高，CKD 5期时贫血已非常普遍。

《儿童慢性肾脏病贫血诊断与治疗专家共识》通过借鉴国内外成人相关领域经验，结合我国儿童CKD贫血诊治现状，旨在为我国具有贫血风险的CKD儿童患者提供相关指导。

儿童CKD贫血的诊断标准

CKD患儿血红蛋白（Hb）值低于经年龄和性别校正后的正常值第5百分位数时，可诊断为贫血；Hb水平的选取依据2008年世界卫生组织（WHO）颁布的儿童贫血标准（见表1）：0.5～5.0 岁儿童，Hb＜110 g/L；＞5.0～12.0岁儿童，Hb＜115 g/L；＞12.0～15.0 岁儿童，Hb＜120 g/L；15岁以上男性Hb＜130 g/L，女性Hb＜120 g/L。

CKD患儿行进一步检查除外其他疾病所致贫血后诊断为肾性贫血。具体诊断流程见图1。

儿童CKD贫血的治疗

CKD贫血的治疗包括补充铁剂、补充红细胞生成刺激素（ESA）和输注红细胞。治疗方案取决于患儿贫血和铁缺乏的严重程度。治疗目的除了要使Hb达到推荐目标水平外，更重要的是使Hb维持在靶目标范围之内，避免大范围波动。纠正CKD贫血的关键是确定何时启动治疗及治疗要达到的靶目标。

1治疗的启动时机

与成人Hb 90-100 g/L时启动治疗不同，CKD 患儿的治疗启动点为 Hb＜110 g/L。这是由于与成人相比，CKD儿童贫血有不同的表现特点。与成人相比，儿童贫血发生早、进展快，如延误治疗时机会增加患儿输血的风险。研究显示，Hb＜110 g/L组患儿的死亡风险、透析后 1 年内的住院风险、左心室肥大发生率均高于 Hb≥110 g/L 组患儿，而Hb＜110 g/L组患儿的生活质量则低于后者。因此，CKD患儿贫血的治疗时机要早于成人，建议启动点为Hb＜110 g/L为宜。

2治疗靶目标

CKD患儿Hb的治疗靶目标为正常范围的下限即110 g/L，但Hb治疗的靶目标上限值尚无定论。尽管目前尚缺少大样本研究的相关数据支持，但仍建议儿童CKD贫血治疗Hb靶目标上限应高于成人的120 g/L，以120-130 g/L为宜。

3铁剂治疗要点

尽管CKD患儿贫血主要由 促红细胞生成素（EPO）相对和绝对不足所致，但各种研究资料显示，CKD患儿铁代谢紊乱、营养不良和透析管路失血等均影响体内铁的吸收。CKD贫血患儿常存在不同程度的铁缺乏，在 EPO 治疗前即给这些患者补充铁剂可以改善贫血。建议对CKD贫血患儿常规进行铁代谢的评估，依据患儿自身铁代谢状态进行个体化补充铁剂。

铁剂包括口服铁剂和静脉铁剂。口服铁剂有硫酸亚铁、琥珀酸亚铁及多糖铁复合物等，静脉铁剂有右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、蔗糖铁等。

非透析患儿和腹膜透析患儿优先考虑口服途径，口服铁元素的剂量为2-3 mg/kg/d，最大剂量为6 mg/kg/d，单日最大剂量为150-300 mg/d，单次或分2-3次给药。

血液透析患儿建议使用静脉铁剂。

（1）静脉补铁启动时机：转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%并且血清铁蛋白（SF）＜100 μg/L时开始静脉补铁。

（2）静脉补铁剂量：每次1-2 mg/kg，单次最大剂量＜100 mg，建议每2周1次，1个疗程累计总量不超过1 g。在静脉铁剂治疗期间，严密监测患儿的铁代谢状态，TSAT维持在20%-50%，SF水平维持在100-300μg/L时较为适宜。度贫血、铁储备严重缺乏的患儿，可以考虑给予负荷量的静脉铁剂 6 mg/kg/d，单次最大量＜200 mg，2周之后给予维持量每次1-2 mg/kg。

（3）减停时机：SF＞300 μg/L，TSAT＞50%，要警惕铁负荷过度导致的严重副反应，一旦发生，应停用静脉补铁。

4ESA 治疗要点

儿童 CKD 贫血和成人相比，对基因重组人类EPO（rHuEPO）有较高的代谢清除率，所以rHuEPO的单位体重应用剂量高于成人。非透析患儿及接受腹膜透析的患儿，最好经皮下途径给予rHuEPO并轮换注射部位；接受血液透析的患儿，应通过血管通路静脉给予 rHuEPO。腹膜透析患儿所需rHuEPO剂量一般低于血液透析患儿。

rHuEPO的初始剂量每周 50-100 U/kg，分 2-3 次皮下或静脉给药。在开始治疗或改变剂量后，每1-2周测定1次Hb值以监测对rHuEPO的反应，Hb水平达标后应每4周监测1次。

儿童CKD 贫血rHuEPO 单位体重剂量高于成人，但应注意使用高剂量 ESA 存在病死率增加的风险。因此，建议 Hb 水平接近靶目标后，应逐渐减量并确定其最小维持剂量和给药间隔。所有接受 rHuEPO 治疗的儿童 CKD 贫血患者，建议 Hb目标为120-130 g/L。Hb升高且接近130 g/L时，应将剂量降低约25%。如果在任意2周内Hb升高超过10 g/L，亦应将 rHuEPO 剂量降低约 25%。

5输血治疗要点

输注红细胞仅是纠正贫血的对症治疗措施，具有潜在感染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及艾滋病病毒等风险，等待器官移植者存在同种致敏的风险。因此，病情允许的情况下，CKD 贫血尤其是适合器官移植的患儿，尽可能避免输注红细胞，减少输血相关感染风险，减少对人类白细胞抗原（HLA）抗原产生细胞毒抗体发生肾移植排斥反应风险。

输血指征包括：已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；手术失血需要补充血容量者；伴慢性失血的ESA不敏感患者；抗EPO抗体导致的纯红细胞再生障碍性贫血。如Hb＜60 g/L，可考虑输血；Hb＜70 g/L并伴有缺氧症状需要提高血液携氧能力时应考虑输血；不能耐受贫血所带来的心肌缺氧时可考虑输血。

以上内容摘自：国家儿童医学中心（北京）,北京儿童医院集团慢性肾脏病贫血管理协作组,《中国实用儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性肾脏病贫血诊断与治疗专家共识.中国实用儿科杂志.2018,33(7):493-497.

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