老年人多重用药安全管理专家共识发布，这些风险管理原则要了解！
我国是世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口的五分之一。老年人常同时患有多种慢性疾病，多病共存的老年人多重用药情况不可避免且非常普遍。中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会联合中国毒理学会临床毒理专业委员会组织相关专家，制定《老年人多重用药安全管理专家共识》，以确保用药安全。
一、医生方面
1.联合用药应注意剂量个体化。老年人用药反应的个体差异比年轻人更为突出，用药要遵循从小剂量开始，逐渐达到适宜的个体最佳剂量。
2.联合用药应“少而精”。能单药治疗不联合用药；在保证疗效的情况下，尽量减少用药数量并优先选择相互作用少的药物。
3.根据各种药物时间生物学和时辰药理学的原理，选择药物各自最佳服药剂量和时间，延长联合用药时间间隔，在保证疗效同时，降低ADI风险。
4.告知患者所处方药物的不良反应及发生不良的药物－药物相互作用（ADI）的可能性。
二、药师方面
1.推广由药师和临床医生共同参与临床治疗团队模式，鼓励药师参与临床查房、会诊和药物治疗工作。药师在充分知晓患者病情前提下，参与药物治疗方案的制定，监测疗效与安全性及患者教育。
2.强化药师为用药安全共同负责的理念，认真审核处方或医嘱，识别潜在的用药风险或错误，减少老年患者的药源性损害。
3.向患者讲解如何发现药物的严重不良反应。
三、患者及家属方面
1.鼓励老年患者按时到门诊随访，知晓自己健康状况，一旦出现药物治疗相关不良事件，及时就诊。有条件者设立个人的用药物记录本，以记录用药情况及不良反应/事件。
2.家属要协助患者提高用药依从性。老年人由于记忆力减退，容易漏服、多服、误服药物，以致难以获得疗效或加重病情。家属必须定时检查老年患者用药情况，做到按时、按规定剂量服药。
3.教育老年人及其家属避免随意自我治疗。不宜凭自己经验随便联合用药，包括处方药、非处方药、中草药、食品添加剂和各类保健品。不轻信民间“偏方”、“秘方”，以免造成ADI。
老年常用高血压药物相互作用
1.钙离子拮抗剂（CCB）
CCB类药物（如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等）主要经肝脏CYP3A4代谢，CYP3A4强抑制剂，如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等能够显著减慢这类药物的代谢，从而增强降压效果，可能导致严重低血压；CYP3A4强诱导剂，如利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等能加快这类药物的代谢，会造成血压升高或剧烈波动，临床应避免或谨慎合用。氨氯地平也具有CYP3A4中等抑制作用，与辛伐他汀合用时，辛伐他汀日剂量应≤20mg。
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）
ACEIs包括卡托普利、贝那普利、福辛普利等，这类药物在体内很少经过CYP450代谢，较少发生药动学的相互作用。但是ACEIs与以下药物存在药效学的相互作用：与保钾利尿药合用可导致高钾血症；与脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲合用增加血管神经性水肿风险；糖尿病患者合用阿利吉仑，双重阻断肾素-血管紧张素-酫固酮（RASS）系统，能增加低血压、高血钾和肾功能恶化的风险，应避免合用。与非甾体类消炎药（NSAIDs）合用，可因水钠潴留而减弱降压效果，增加肾损伤风险。ARBs包括厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等，绝大多数在体内不经过CYP450代谢，药动学相互作用较少见。ARBs与保钾利尿药合用可导致血钾升高；糖尿病患者合用阿利吉仑，双重阻断RASS系统，能增加低血压、高血钾和肾功能恶化的风险，应避免合用。
3.β受体阻滞剂
脂溶性β受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔等体内主要经CYP2D6代谢。CYP2D6抑制剂，如普罗帕酮、美托洛尔、氟西汀、帕罗西汀等可能减慢其代谢，导致严重心动过缓，特别是目前强调“双心治疗”而合用抗抑郁药物时。比索洛尔在体内经CYP3A4代谢，与CYP3A4 强抑制剂可能存在ADI。水溶性β受体阻滞剂，如阿替洛尔不需要CYP450代谢，一般不存在代谢性相互作用。
与其他负性肌力或负性频率的药物，如维拉帕米合用能增加β受体阻滞剂的房室传导阻滞风险。
以上内容摘自：中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会，中国毒理学会临床毒理专业委员会.老年人多重用药安全管理专家共识.中国糖尿病杂志.2018.26(9):705-717.
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