2018国家基层糖尿病防治管理指南(征求意见稿)发布！
糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病，糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。
为了指导基层医务人员为居民提供综合性的糖尿病防治管理服务，国家卫生健康委员会基层卫生司委托中华医学会成立国家基本公共卫生项目基层糖尿病防治管理办公室，特组织糖尿病相关领域及基层医疗卫生专家共同起草了《国家基层糖尿病防治管理指南(征求意见稿)》。关于糖尿病的治疗，该指南主要介绍了以下内容。
糖尿病治疗
治疗原则
糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、 高凝等心血管多重危险因素，同时注重生活方式与药物干预并行的综合管理策略，以提高糖尿病患者的生存质量和预期寿命。同时应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。
治疗目标
2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体 重和改善生活方式等。综合控制目标见表5。对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。
生活方式干预
对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预，各类生活方式干预的内容和目标见表6。
药物治疗
生活方式干预是 2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预三个月。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始单药治疗。
基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》。
1
二甲双胍
二甲双胍是 2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌证且能耐受药物者，二甲 双胍应贯穿全程治疗。
药理作用：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。主要不良反应：胃肠道反应。
禁忌证：双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4mg/dl）或预估肾小球滤过率（eGFR）<45ml/min]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。
2
胰岛素促泌剂
胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈类药物。
药理作用：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。
主要不良反应：低血糖和体重增加。
禁忌证：已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、 外伤、重大手术等应激情况、严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等。
3
α-糖苷酶抑制剂
药理作用：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收。
主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气等。
禁忌证：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于胀气可 能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、对该类药物过敏者等。
4
噻唑烷二酮类药物（TZDs）
药理作用：增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性。主要不良反应：体重增加和水肿；与骨折和心力衰竭风险增加相关。
禁忌证：有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。
5
胰岛素
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。
分类：根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效） 胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。
胰岛素的起始治疗：
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达 到控制目标，应尽早（3 个月）开始胰岛素治疗。2型糖尿病患者的胰岛素起始 治疗可以采用每日1-2次胰岛素。
对于 HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊 断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。
6
其它
其它降糖药物如二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转 运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂详见《手册》。
基层常用降糖药物及常用胰岛素作用特点见原文中附件二、三。
2型糖尿病的治疗应根据病情等综合因素进行个体化处理。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。 若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、胰岛素等。三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。基层糖尿病患者治疗路径见图2。
同一类药的不同药物之间避免同时应用，不同类型的药物可两种或三种联用。
综合干预管理
2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。
降压目标：一般糖尿病合并高血压者降压目标为应低于 130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值。
启动药物治疗时机：糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物 治疗，并可以采取联合治疗方案。
药物选择：五类降压药物（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂）均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。
调脂目标：推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。
LDL-C目标值：有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史患者LDL-C<1.8mmol/L，无ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L。
药物选择：
1．临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若TC水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用；
2．LDL-C达标后，若TG水平仍较高（2.3~5.6mmol/L），可在他汀治疗的 基础上加用降低TG药物如贝特类（以非诺贝特首选）或高纯度鱼油制剂，并使非HDL-C达到目标值；
3．为了预防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG的药物。
阿司匹林（75-100mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括： 年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）；
糖尿病合并ASCVD者需要应用阿司匹林（75-150mg/d）作为二级预防； ASCVD并阿司匹林过敏患者，需要应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。
以上内容摘自：中华医学会糖尿病学分会,国家基本公共卫生服务项目,基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南 （征求意见稿）-2018.
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