呼吸重症康复治疗，这些技术你都清楚么？
呼吸系统疾病的患病率不断增高，重症呼吸系统疾病随之增加。国内呼吸、重症、康复等领域资深专家共同从康复医学、康复治疗、康复护理三个主要方面系统地介绍重症呼吸系统疾病的诊治和康复流程及具体治疗方法，形成《中国呼吸重症康复治疗技术专家共识》。
以下为该专家共识中关于呼吸重症的康复治疗技术内容。
常规康复治疗
（1） 当患者不能进行主动运动时可采用被动运动。
①良肢位摆放：以预防压疮、关节受限、挛缩、痉挛为目标，尽量减少继发损伤，并增加本体感觉传入。
②体位变换：根据患者病情早期应用电动起立床等进行平衡能力训练、床上各方向的翻身训练及卧位－ 坐位转换适应训练，以恢复平衡功能、促进痰液引流和预防压疮。
③保持关节活动度训练：对患者各关节进行小于正常活动度10°的重复被动运动，可应用关节持续被动活动仪。
④多途径感觉运动刺激：如听觉、触觉、嗅觉、味觉、视觉、运动及本体感觉刺激。可对肢体进行冷热水交替刺激，或于运动治疗过程中穿插轻拍、毛刷轻擦等方法加强感觉传入。
⑤被动排痰：可使用医用体外震动排痰机。
⑥气压治疗：促进血液和淋巴的流动，改善微循环，预防血栓及肢体水肿。
（2） 当患者无意识障碍时，康复治疗以被动运动与辅助运动相结合的方式向主动运动为主的方式转变。
①良肢位摆放。
②体位变换。
③躯干控制能力训练：详见后述。
④保持关节活动度训练：同前所述，依病情可由被动运动转为主动运动。
⑤多途径感觉运动刺激。
⑥呼吸训练：详见后述。
⑦排痰训练：详见后述。
物理因子疗法
①直流电与低中频电疗法：直流电和直流电离子导入法、低频脉冲电疗法、中频脉冲电疗法，可用于呼吸功能障碍、呼吸肌萎缩等。
②高频电疗法：短波、超短波疗法；分米波、厘米波疗法；毫米波疗法，应用于支气管炎、肺炎、支气管哮喘等。
③光疗：紫外线疗法、热辐射疗法。
④超声波疗法：可有效治疗迁延性肺炎、支气管哮喘及呼吸康复。
⑤磁场疗法：可应用于喘息性支气管炎、支气管哮喘等。
中医传统康复疗法
中医传统康复疗法主要包括中医辨证治疗和针灸治疗两大部分内容，详见原文。
呼吸肌训练
集中在力量与耐力两方面，以吸气肌训练更常见。
（1） 训练处方的制定原则：
①功能性超负荷原则：制定呼吸肌训练处方，吸气肌训练负荷应设置在30% 个人最大吸气压，训练频率为1 ～ 2 次/天，5 ～ 7 天/周，并连续2周以上。
②训练方式特异性原则：制定力量训练型处方，考虑个体化训练，方案是中等强度负荷－ 中等收缩速度的处方。
③重复性原则：吸气肌训练可以通过长期持续的锻炼达到预期的最佳功能状态。
（2）呼吸肌训练内容：建议训练频率是1～ 2 次/天，20 ～ 30 分钟/天，3 ～ 5 次/周，持续6 周。一般而言，训练肌力的原则是高强度低次数的运动，耐力训练的原则为低强度多次数（见表1），训练方案包括肌力和耐力的训练。
胸廓放松训练
通过对患者徒手肋间肌松术、胸廓松动术等维持和改善胸廓的活动度。
①目的：维持和改善胸廓弹性；改善呼吸肌顺应性；减轻疼痛；减轻精神和机体紧张；减少残气量，提高通气效率，降低呼吸运动能耗。
②方法：肋间肌动松术；胸廓松动术；胸廓辅助法：下部胸廓辅助法、上部胸廓辅助法、一侧胸廓辅助法；胸部放松法：包括放松训练和体位，放松训练常用的有Jacbson’progressive relaxation，常在仰卧位进行。
保持呼吸道通畅
根据患者情况，灵活选择：
（1） 咳嗽：咳嗽技巧的指导及辅助咳嗽，对患者咳嗽的有效性起到关键作用。
①咳嗽技巧：控制咳嗽法、连续三次咳嗽。
②辅助咳嗽：Heimlich 手法、前胸壁压迫法。
（2）体位引流：将患者摆在支气管出口垂直朝下的体位，使各大支气管中的痰液移动到中心气道，排出体外。
（3）主动循环呼吸技术：可有效帮助体能较差，或有气道狭窄的患者排痰，主要由呼吸控制（BreathingControl），深呼吸（Deep Breathing） 和用力呼气技术（Huff-ing）组成。
（4）振动排痰：通过振动，使胸壁产生机械性振动，震动气道，使得附着在气道内的分泌物脱落。
运动训练
早期训练可缩短重症监护和住院时间，减少再入院次数、机械通气时间、有害卧床天数和不良事件。
①安全性指标：危重患者运动训练需要评估患者早期活动的安全性，提出呼吸系统、心血管系统、神经系统及其他因素这4 个主要安全性项目来做运动决策，有助于识别不良事件发生的可能性。
②运动训练的方式及强度：早期活动的时间、剂量和频率没有固定模式，根据患者情况，在严密监测的基础上，建议对无禁忌证的危重患者尽早进行训练。
③运动训练中的监测：在运动过程中都要监测呼吸机各参数。
吞咽训练
吞咽训练包括基础训练和治疗性进食训练。
（1）基础训练，是针对与摄食－ 吞咽活动有关的器官进行训练，适用于从轻到重度的吞咽困难患者。常用的基础训练方法包括头颈控制训练、口唇运动、颊肌运动、咀嚼训练、舌体运动训练、软腭训练、喉部运动、口腔感知训练、咳嗽训练、呼吸训练。
（2）治疗性进食训练，是摄食－ 吞咽训练的最后程序。
具体包括：
①体位：一般采取床头抬高45°～ 60°的半坐卧位，头部稍前屈，偏瘫侧肩部以枕或衣物垫起，护理人员站立或坐于患者健侧。
②食物的形态：选择比较柔软、性状较一致、黏度适中、不易松散、易通过口腔和咽部、不易粘在黏膜上的食物。
③食物的位置及量：把食物放置在口腔内最能感受到食物的部位，最佳位置是健侧舌后部或颊部，利于食物吞咽。一般从少量开始，1 ～ 2ml，后酌情增加。摄食时应注意进食速度，避免2 次食物重叠入口。
④进食习惯及环境：尽可能培养患者采用直立坐位的进食习惯，保持在安静环境下进食，减少进餐时讲话，以免影响吞咽过程。
⑤吞咽方法：根据患者个人情况，选择适合的吞咽方法：空吞咽与交替吞咽、侧方吞咽、用力吞咽、点头样吞咽。
（3） 其他配合吞咽训练治疗：
①物理治疗：可应用肌电图生物反馈疗法、低中频电疗法、重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS） 等。
②针灸治疗。
脱机训练
早期脱机训练可增加脱机成功率，减少并发症。
临床脱机流程如下：
①患者一般状况评估：患者呼衰的病因已解决或改善、充分氧合、合理的pH，血流动力学稳定，自主呼吸能力较好及良好的气道保护能力。
②脱机训练方法：一般用自主呼吸实验（SBT）评估患者自主呼吸能力，常用SBT方法分为：T-管法、持续气道正压（CPAP） 法、低水平压力支持通气（PSV） 法：压力支持水平5 ～ 8cmH2O 或采用导管补偿（TC）通气。对于机械通气超过24 小时的患者，初始SBT 建议用PSV 法（5～8cmH2O），PSV 法可提高脱机成功率，减少死亡率。
③脱机训练时间：SBT 时间通常为30～120 分钟，但要根据患者情况，如：COPD 患者可持续2 小时，心力衰竭患者30 分钟，肺炎患者30 分钟等。在SBT 过程应密切监测患者生命体征及呼吸形式的变化。
④脱机训练失败指征及处理：脱机失败指征：SpO2 ＜ 90%；心率＞ 140 次/分钟或者增加超过20%；呼吸频率＞ 35 次/分钟；明显的精神状态恶化（ 焦虑、嗜睡、昏迷）；主观感觉不适；出汗、呼吸困难、反常呼吸。一旦患者出现上述表现，应立即终止脱机，积极寻找原因，等患者稳定后可再评估。再次SBT 需与前次间隔24 小时，重复直至脱机。脱机训练，受多种因素影响，临床应综合评估患者对改善预后有意义。
心理治疗
①支持性心理治疗：从患者的病情和心理状态出发，用理解、同情、共情等方法，与患者及其家属形成同盟，针对患者的心理和情绪问题寻找解决方法，提高患者自尊和自信减轻焦虑改善症状。
②生物反馈放松训练：利用生物反馈治疗仪帮助患者有意识地控制全身不同部位的肌肉由紧张到松弛的过程，1 次/天，15 ～ 25 分钟/次。
③认知行为疗法：由心理治疗师帮助患者认识产生痛苦的原因，有针对性的改变错误认知，打破思维恶性循环，按照医生的指导配合治疗。由治疗师采用强化疗法或系统脱敏疗法帮助患者矫正异常行为，建立新的反射模式。
音乐治疗
针对重症呼吸疾病患者，通过音乐媒介给予运动音乐呼吸训练、音乐引导想象等，达到改善情绪、增强肺和免疫功能、调节自主神经、缓解疼痛。
康复常用音乐治疗方法：
①乐器法：是通过在以乐器作为主导的活动进行过程中，达到驱动各项能力的目的。
②歌曲法：歌曲聆听，歌曲讨论，歌曲矫正。
③音乐聆听想象法：分为自发性想象与引导性联想。
④音乐运动法：利用乐器可以进行手功能训练，利用音乐的时空特性训练患者定向力。
以上内容摘自：中国康复医学会重症康复专业委员会呼吸重症康复学组,中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会,《中国老年保健医学》杂志编辑委员会,北京小汤山康复医院.中国呼吸重症康复治疗技术专家共识.《中国老年保健医学》杂志.2018,16(5):3-11.
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