遇到疑似良性阵发性位置性眩晕患者，你能正确诊断吗？
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病。BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。 BPPV检查技术的快速发展和诊断标准的不断完善导致不同时期的流行病学数据差异较大，目前为止报道的年发病率为(10.7～600)／10万，年患病率约1.6％，终生患病率约2.4％。BPPV占前庭性眩晕患者的20％～30％，男女比例为1:1.5～1:2.0，通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会(2007)、美国耳鼻咽喉头颈外科学学会(2008)、美国神经病学学会(2008)和Barany学会(2015)分别发表了BPPV相关的诊疗指南或标准。在参考借鉴国外最新指南的同时，结合自身的临床经验和中国国情，制定出台了《良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南(2017)》，以期规范、完善国内BPPV的诊疗工作。其中BPPV的诊断标准为：
➤相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕(通常持续不超过1 min)。
➤位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。
➤排除其他疾病。
临床医生应该试图通过患者的临床特征诊断BPPV，而不是首先排除所有其他前庭性疾病。然而，BPPV与其他眩晕病因有很大的重叠。那么在临床中遇到疑诊BPPV患者，我们应该进行哪些鉴别诊断呢？
想必这道题大部分神经科医生都会答对吧。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病。因此，鉴别诊断需要与前庭阵发症、前庭性偏头痛、梅尼埃病、中枢性发作性位置性眩晕等进行鉴别诊断。
1. 前庭性偏头痛
鉴别要点：
➤ 是在急性期阶段直接观察眼震持续时间和发作频率，其中前庭性偏头痛眼震的特点为持续性、多变性不显示单一半规管特性，而BPPV位置性眼震特点时间、潜伏期、疲劳性、角度性变位特性；
➤ 只要没有复位或疾病自限，其眼震方向始终与刺激的半规管平面一致；
➤ 耳石复位治疗有效支持BPPV。
2. 梅尼埃病
鉴别要点：
➤ 耳聋和耳鸣是MD区别原发性BPPV的关键；
➤ MD与BPPV共病，MD与BPPV在双方启动发病机制中扮演的角色正在深入探讨。
3. 前庭阵发症
鉴别要点：
➤ 通过对VM和VP诊断标准的理解，必须树立头位变动引发的短暂的位置头晕/眩晕不一定是BPPV；
➤ 患者有变位性头晕/眩晕症状，位置试验诱发到眼震的患者者也不一定是BPPV；
➤ 只有符合BPPV诊断标准中眼震特点的患者才是真正的BPPV观念。
4. 中枢性发作性位置性眩晕
鉴别要点：
➤ 当检查发现眼震强度与头晕/眩晕症状不匹配、眼震不被固视抑制；
➤在Dix-hallpike变位试验中诱发出纯垂直上跳或下跳性眼震；
➤在head-roll test中诱发出纯旋转性眼震或本应出现的DCPN却不变方向时都需要警惕CPPV。
此外，难治性耳石症常合并疾病，包括颈椎病（环枢关节脱位、颈椎不稳）、心血管疾病（房颤、阿斯发作、体位性血压），焦虑抑郁等。常因双耳BPPV接受单侧半规管堵塞术后，手法复位后异位等造成治疗不当。通常被误诊为第四脑室肿瘤、鼻窦炎、焦虑抑郁。
参考文献：
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52(3):173-177.
[2] 蒋子栋：规范良性阵发性位置性眩晕临床诊疗｜CSA&TISC2018.
[3] Kim Js，0h sY，Lee sH，et a1．Randomizedclinical trial for geotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo[J]．Neumlogy，2012，79(7)：700．
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