2018上消化道肿瘤内镜诊断标准亚洲共识要点解读
目前针对诊断性上消化道内镜来识别和描述早期上消化道肿瘤还没有全球共识。在上消化道肿瘤高发的亚洲国家，急需规范诊治。2018年10月，Gut杂志重磅推出了上消化道肿瘤内镜诊断标准亚洲共识，作者阵容强大，囊括中国内地，香港及日本学者，极具参考价值，特将该共识要点回顾如下。
亚洲共识一共提出了10大条陈述意见，分别针对患者，内镜医师及内镜，现将要点回顾如下：
患者篇
1.重视内镜前危险分级及内镜下高危表现
Statement 1.1：诊断性食管胃十二指肠镜检查前需要对病人进行上消化道癌症的危险分层
Statement 1.2：内镜下上消化道癌症的高危表现要引起内镜医师的重视
共识指出：在内镜检查前要详细回顾患者病史，对拟行内镜检查的患者进行危险分级，针对高危人群，在内镜下更重点，更细致地观察。内镜检查过程中要根据危险分级信号，重点识别高危内镜下表现。针对以下三类上消化道肿瘤，指南给出了如下意见：
（1）食管鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）
高危患者包括：① 年龄≥50岁；② 吸烟者：其风险是不吸烟者的5倍；③ 酒精摄入：特别加入了亚洲共识的特色，因为40%的亚裔人群存在喝酒后的“红脸综合征”，这与亚裔人群缺乏乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase 2，ALDH2）相关。且缺乏ALDH2的人群较ALDH2健全人群食管SCC的发病率更高。④ 既往病史和（或）伴有头颈部或食管其他部位SCC的患者。
内镜下高危信号：① 食管黑色素沉着：其与食管和口咽部SCC有关（见图A）；②Multiple Lugol-voiding lesions（斑驳食管）：每内镜视野≥10个斑点，斑点的直径≥5mm，与食管SCC的相关性更强，内镜下切除后继发异时性食管SCC概率更高（见图B）。
（2）食管腺癌
高危患者包括：① 男性高加索人种（白种人）：其风险是女性的8倍；② 吸烟者：其风险是不吸烟者的2倍；③ 肥胖：尚无定论。
内镜下高危信号：① Barrett’s食管长段抬高的长度：长度越长，高级别上皮内瘤变和腺癌的风险越高；②Barrett’s食管短段瘤变：高度重视1点到5点钟方向的病变。
食管胃结合部黏膜内腺癌
（3）胃腺癌
高危患者：
① 年龄≥50岁；
② 男性：其风险是女性的2倍；
③ 种族背景：有东亚，南欧，东欧，中部或南美洲民族背景人群风险更高；
④ 胃癌家族史：有胃癌家族史的患者较没有的患者风险升高1.5到10倍不等；
⑤ 遗传性癌症倾向综合征：包括遗传性弥漫性胃癌，家族性腺瘤性息肉病和Lynch综合征；
⑥ 幽门螺杆菌（Hp）感染：慢性Hp感染会导致胃黏膜发生炎症，引起萎缩和肠化，最终导致上皮内瘤变和胃癌。95%以上的胃癌患者有既往或现症Hp感染。因此，既往或现症Hp感染同时合并萎缩和肠化是也是重要的危险因素。
内镜下高危信号：
① 萎缩：指南推荐Kimura-Takemoto（木村-竹本）分型对萎缩的胃黏膜进行分型。根据内镜检查结果将胃黏膜萎缩分为6级（C-1，C-2，C-3，O-1，O-2和O-3）。萎缩边界是幽门和胃底腺区域之间的边界，其可以基于边界两侧的胃黏膜的颜色和高度的差异通过内镜识别。萎缩界限从胃窦开始至小弯，未超过贲门者为闭合型（close type，C型），超过者为开放型（open type，O型）。每个型再各自分为3个亚型：C-1、C-2、C-3型；O-1、O-2、O-3型。
根据不同的类型，可预测胃癌风险。日本一项研究发现，在各种类型萎缩中胃癌的检出率close型1～3分别是0、0.25%、0.71%，而open型1～3分别为1.32%、3.70%、5.33%。
② 肠化（intestinal metaplasia，IM）：是众所周知的胃癌前病变，曾经我们只能通过组织切片来发现肠化。然而随着图像增强内镜（image enhanced endoscopy，IEE）的进展，窄带成像技术（Narrow band imaging，NBI）内镜的出现使得内镜下发现IM成为可能。其灵敏度为89%，特异性为93%，通过观察有浅蓝色的嵴标记（light blue crest，LBC）来发现IM。
③ 有意识地观察是否存在Hp感染：内镜检查发现有规则排列的集合静脉（regular arrangement of collecting venules，RAC征）和胃底腺息肉提示Hp阴性患者，提示胃癌的风险很低。（详见C，D：Hp阴性所见的Rac征）
2.制定个性化随访方案
Statement 2：内镜检查过程中无论有没有发现黏膜的癌前变化都应该记录在案
癌前病变与上消化道癌症发生风险密切相关，因此专家建议内镜检查报告应该记录有没有癌前病变，以便帮助临床医生筛选高危患者进行随访。
针对随访计划的制定，各国指南略有差异。亚洲国家最为经典的当属日本的胃癌高危人群筛查ABC法，紧紧抓住Hp感染及是否发生胃底腺萎缩这两项可控因素，对全民进行筛查，根据结果进行分类，筛选出高危人群，进一步行胃镜检查。
胃镜检查后利用OLGA（可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估）和OLGIM（可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估）评分系统进行进一步评估，制定个性化随访方案。
反观我国，2017年年底我公布的《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》提出了新型胃癌筛查评分系统，如下图。
此外与京都共识不同的是，我国共识意见首次提出了适合我国人群的血清学检测cut-off值：即当PGR<3.89，G-17>1.50pmol/L 时，胃癌的发生风险显著增高。而京都共识定义的PGR cut-off值为≤3。
针对积分的高低，指南将人群分为低危中危高危三组，并给出了筛查策略。
3.胃镜检查前的术前准备
Statement 3.1：推荐使用镇静药以提高食管和胃浅表性肿瘤的检出率
当前并没有研究直接评价镇静药是否可提高内镜下早癌的检出率。但有研究报道，咪达唑仑和哌替啶可改善患者的配合性、满意度及重复内镜检查的意愿。因此专家推荐使用镇静药以改善病人内镜检查的接受度和耐受性。
Statement 3.2：推荐使用解痉药以提高浅表性肿瘤的检出率
目前常用的解痉药有东莨菪碱/胰高血糖素注射液和局部喷洒薄荷油/左旋薄荷醇。尽管没有高质量的研究支持使用解痉药可提高上消化道浅表性肿瘤的检出率，但本共识认为解痉药的一个间接作用是提高内镜下黏膜视野的清晰度。
Statement 3.3：推荐使用黏液祛除剂和/或祛泡剂以改善内镜视野的清晰度
目前临床应用的黏液祛除剂/祛泡剂主要有N-乙酰半胱氨酸、链霉蛋白酶和西甲硅油。现有证据多支持西甲硅油（单独使用或联合使用）可改善内镜检查的清晰度，加用N-乙酰半胱氨酸不增加黏膜能见度，而链霉蛋白酶可提高NBI内镜的阴性预测率。
医生篇
1.推荐系统性内镜图像采集降低漏诊率
Statement 4：内镜下全食管和胃系统性内镜图像采集法可提高上消化道浅表性肿瘤的检出率
西方国家上消化道内镜检查肿瘤漏诊率在 2.3%-13.9%，亚洲胃癌漏诊率＞20%。内镜下容易漏诊的部位主要集中在一些观察状态不好的位置，主要包括切线方向的部位（胃体的前后壁），靠近时视野不清的部位（胃角至胃窦的后壁）。
内镜下系统性摄像法可降低易漏诊部位的漏诊率。Yao等人提出的系统性胃筛检方案被共识推荐，要求在胃内共摄影22张，主要包括直视状态下胃窦，胃体下部，胃体中上部前壁，后壁，小弯侧，大弯侧各4张，以及倒镜状态下胃底-贲门部前壁，后壁，小弯侧，大弯侧各4张，胃体中上部，胃角部前壁，后壁，小弯侧各3张。
但目前尚没有高质量研究评估系统性摄像法是否能够明显提高上消化道浅表性肿瘤的检出率，但专家认为系统性观察上消化道可避免盲点，有助于发现浅表性肿瘤。
2.充足的内镜检查时间
Statement 5：充足的检查时间有助于提高上消化道浅表性肿瘤的检出率
理想情况下，检查时间越长，病变的检出率应该越高。然而临床实践中内镜检查时间是有限的，检查时间延长还要考虑患者镇静和耐受性，以及资源利用等问题。充足的检查时间是提高早期病变检出率的重要保证。
新加坡一项研究表明，平均胃镜检查时间超过7分钟的内镜医师，发现高风险病变的可能性是较短时间检查的同行的两倍，发现肿瘤病变的可能性是后者的三倍。
因此专家建议内镜下系统观察上消化道，摄取标准的最小数量照片，操作时间最好在 8 min 左右。
3.结构化培训的必要性
Statement 6：结构化培训有助于提高上消化道浅表性肿瘤的检出率
早癌的诊断需要两个步骤：一是内镜医师识别可疑病变，二是病理学上的区分。因此内镜诊断的培训也要同时着眼于技术性内镜操作技巧和识别病变基础性知识的学习。文献报道自主网络学习和真实世界教室授课均可提高受训者识别病变的能力。此结构化培训可提高内镜医师在实践中识别和描述早癌特征的能力。
内镜篇
1.图像增强内镜（IEE）
Statement 7.1：白光成像联合IEE可提高食管浅表性肿瘤的检出率
IEE 主要有两种类型，一是基于染料的 IEE，如碘染色内镜；二是基于设备的IEE，如 NBI、智能分光染色内镜（FICE）、蓝光成像技术（BLI）、高清智能电子染色内镜（i-Scan）及光学增强 i-Scan 等。IEE 可将浅表性食管 SCC 和 Barrett 食管相关异型增生的检出率提高34%。
Statement 7.2：白光成像联合 IEE 可提高胃癌前黏膜病变如肠化生和萎缩的检出率
文献报道，与普通白光内镜相比，基于白光成像 +NBI+ 自体荧光成像（AFI）的三种模式成像技术可显著提高胃黏膜肠化生和萎缩的检出率，明显降低同时性胃病变的漏诊率。越来越多的证据支持 IEE 可提高胃癌前病变的检出率。
Statement 8：白光成像联合 IEE 有助于描述上消化道浅表性肿瘤特征
（1）无放大功能的色素内镜联合白光，用于描述食管浅表肿瘤
碘染色素内镜有助于描述食管高级别异型增生或 SCC 的边界，从而为后续内镜下 ESD 治疗提供便利。
（2）无放大功能的色素内镜联合白光，用于描述早期胃癌
靛胭脂色素内镜更有助于突显胃黏膜的表面形态特征，提高病变准确识别和特征描述能力，从而有助于靶向活检和后续内镜下治疗。与白光成像相比，单用靛胭脂或与乙酸合用均可提高早期胃癌的检出率，效果与 NBI 放大内镜相当。
（3）无放大的设备型IEE，用于描述食管浅表肿瘤
与碘染色素内镜相比，无放大内镜的 NBI 可更准确和特异的检出食管SCC，更清晰的描绘浅表性食管肿瘤的边界。
（4）无放大的设备型IEE，用于描述早期胃癌
新一代 IEE（如二代 NBI 和 BLI）能提供更清晰的内镜下图像，可全景观察胃黏膜。与白光内镜相比，无放大内镜的 NBI 分辨胃腺癌和良性病变的能力更好。因此，亚洲共识推荐无放大内镜的 IEE 用于早期胃癌的特征描述和病变范围界定。
2.放大内镜
Statement 9：NBI 放大内镜可更好的描述上消化道浅表性肿瘤的特征
（1）食管SCC
一项多中心RCT研究显示，与常规WLE相比，放大NBI在食管浅表SCC诊断中有优势，其准确性类似于活检的组织学诊断。
（2）食管腺癌
两项系统综述表明，基于不规则表面微结构和/或不规则微血管构造，放大NBI对Barrett食管高级别上皮内瘤变具有较高的诊断精确度。
（3）胃腺癌
一项多中心RCT显示，WLE与放大NBI联合应用诊断小凹陷型EGC的敏感性为95.0%，特异性为96.8%，准确性为96.6%。这些结果明显优于单独使用WLE或放大NBI的结果。
亚洲共识特意提及八尾建史教授的VS（vessel plus surface）分型。VS分型系统主要是根据内镜下黏膜血管以及黏膜表面腺体小凹的形态结构变化以及边界是否清晰对病变进行的内镜下分型。
VS分型中的V是指在放大内镜下的：①上皮下毛细血管（Subepithelial capillary，SEC）；②集合小静脉（Collecting venule，CV）③病理性微血管（Pathological microvessels，MV）。根据血管的形态学表现，大致分为规则（regular）、不规则（irreguar）和缺失（absent）。
S所指表面微结构指的是放大内镜下黏膜表面胃黏膜腺体小凹以及所谓的白色不透明物质，包括①隐窝边缘上皮（Marginal crypt epithelium，MCE）；②隐窝开口（Crypt opening，CO）；③隐窝间中间区域（Intervening part (IP) between crypts）。根据其内镜下表现，也可大致分为三类：规则（regular）、不规则（irreguar）和缺失（absent）。
基于VS分型，专家推荐了一种用于早期胃癌的放大内镜简易诊断算法（magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer，MESDA-G），以提高早期胃癌的检测和特征性描述。在VS分型系统中，需首先评估是否存在边界，若无边界，则不是癌，若有边界，则判断有无不规则微血管构造和/或不规则表面微结构，若有则是癌，若无，则不是癌，具体如下：
3.内镜活检
Statement 10：IEE 内镜下特征描述有利于上消化道浅表性病变避免不必要的活检
可疑病变的活检对疾病诊断和后续治疗是十分必要的。但如果良性病变内镜下诊断准确性高，恶性倾向的病变阴性预测值高，则有助于避免不必要的活检。
（1）SCC
一项前瞻性队列研究显示，NBI 和探头式共聚焦激光显微内镜（pCLE）对可疑食管碘不染区病变的诊断准确性高，减少了早期食管SCC所需活检的次数。
（2）食管腺癌
最近的荟萃分析得出结论，NBI对Barrett食管异型增生的诊断有用，灵敏度为91%，特异性为95%。这就完成了内镜创新（PIVI）标准的保存和整合。然而，需要注意的是，美国胃肠病学会2016年的最新指南建议，Barrett食管患者至少要接受8次活检。
（3）胃腺癌
针对早期胃癌的活检策略，指南给出了如下建议：首先强调病变的色调，一旦发现退色调病变，高度警惕，直接活检；针对红色调或相同色调病变，根据VS理论，观察是否有边界，是否存在不规则微血管构造和/或不规则表面微结构，对于模棱两可的病变，进行活检。
讨论
早癌的识别是十分困难的，一是早癌的表面微结构和微血管形态改变微妙不容易被发现，二是内镜医师识别早癌的能力不足，如培训不足、IEE 资源有限、检查时间及黏膜清洁度不够等。
该亚洲共识聚焦上消化道早癌的内镜下诊断，规范内镜检查操作和早癌的识别及特征描述，更是强调了 IEE 的重要作用，将极大规范诊断性内镜检查操作，提高上消化道早癌的检出率。
参考文献：
[1] Chiu P W Y , Uedo N , Singh R , et al. An Asian consensus on standards of diagnostic upper endoscopy for neoplasia[J]. Gut, 2018.
[2] Yao K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer.[J]. 2013, 26: 11-22.
共识原文请见“阅读原文”
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