指南推荐：房颤的抗栓治疗

医脉通临床指南 2023-05-19

房颤是最常见的心律失常之一。以往常常发生于风湿瓣膜性心脏病，目前非瓣膜病房颤（NVAF）的发病率逐渐增高。房颤严重影响生活质量，是死亡的独立危险因素。血栓栓塞并发症是房颤致残和致死的重要原因，而缺血性卒中（IS）则是最常见的表现类型。预防血栓栓塞是房颤最重要的治疗措施。

房颤的诊断

【推荐意见】（1）不明原因卒中者，应注意筛查房颤，推荐采用持续心电监测、24 h心电监测和更加长程的无创监测方法【1B】。（2）阵发性房颤，建议采用与持续性房颤和永久性房颤相似的抗栓策略【2A】。（3）对≥65岁者，推荐常规房颤筛查【1C】。

【推荐意见说明】根据是否伴有瓣膜性疾病，可分为瓣膜病房颤和NVAF。瓣膜病房颤的定义为伴有风湿性二尖瓣狭窄（严重）、人工瓣膜（金属瓣或生物瓣）置换术后的房颤，反之则定义为NVAF。

房颤为慢性进展性疾病，涵盖了未诊断的房颤发作、首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤，最终发展为永久性房颤。房颤相关的血栓风险与心律失常的类型相关性不大。"隐匿性"或无症状的房颤也是血栓栓塞的重要危险因素，应当积极筛查和评估。

瓣膜病房颤的抗栓治疗

【推荐意见】（1）瓣膜病房颤，建议采用华法林抗凝治疗，INR目标范围的确定需同时参考瓣膜的部位和种类【2A】。（2）机械瓣膜置换术后，不建议使用达比加群酯或利伐沙班【2C】。

【推荐意见说明】风湿性瓣膜病房颤的患病率明显下降，退行性瓣膜病已逐渐成为瓣膜损害的主要病因。瓣膜病房颤，推荐采用剂量调整的华法林抗凝方案；无明显血液动力学异常的瓣膜病房颤，则采取与NVAF同样的危险分层和处理策略。

NVAF的抗栓治疗

1．治疗前评估

【推荐意见】（1）推荐抗栓治疗的选择基于卒中/血栓栓塞和出血等风险与获益两方面，并结合患者意愿【1A】。（2）推荐采用CHADS2评分作为评估卒中风险的简单初始方式【1A】。（3）推荐采用CHA2DS2-VSC评分对房颤（例如具有CHADS2评分为0～1）进行更全面的卒中风险评估【1A】。（4）推荐所有房颤定期动态评估出血风险，可采用HAS-BLED评分并结合其他危险因素【1A】。

【推荐意见说明】房颤患者血栓预防的总体原则是在血栓栓塞危险分层的基础上积极进行抗凝治疗。最简单的风险评估方案为CHADS2评分，推荐使用CHA2DS2-VSC评分。抗凝治疗前及治疗过程中应注意对患者出血风险进行动态评估。目前有多种评估方法，其中HAS-BLED评分系统使用最广泛。评分为0～2分者属于出血低风险，评分≥3分提示出血风险增高，但并非抗凝禁忌。同时，还应注意其他临床出血危险因素，如血小板减少、贫血等。具备出血风险者，应该注意去除可纠正的危险因素，如高血压等。

2．抗栓治疗

【推荐意见】（1）CHA2DS2-VSC评分≥2的患者，除非禁忌，均推荐口服抗凝治疗【1A】，可选择调整剂量的华法林（INR 2.0～3.0）【1A】；或DOACs【1A】。（2）CHA2DS2-VSC＝1分的患者（单独女性1分除外），在权衡出血风险和获益后，推荐进行抗治栓疗【1C】。（3）CHA2DS2-VSC＝0分为低危患者，不推荐进行抗栓治疗【1B】。（4）采用华法林治疗的患者，推荐维持较高的治疗范围时间（TTR）【1A】。（5）对服用华法林而INR未达目标范围的患者，推荐使用DOACs【1A】。（6）NVAF患者，不建议给予抗血小板药物预防血栓栓塞【2C】。

【推荐意见说明】（1）所有NVAF，在血栓和出血风险评估的基础上，可选择剂量调整的华法林（INR 2.0～3.0）或DOACs。华法林的疗效与INR达标情况密切相关，通常以治疗范围时间（TTR）表示，应>70%。可通过SAME-TT2R2评分预测TTR，如评分高应优先考虑选择DOACs。需注意SAME-TT2R2评分中亚裔一项即为2分。（2）建议下列情况下首选DOACs：①不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR；②未经过抗凝治疗的患者；③既往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者；④估测华法林治疗下INR不稳定的患者。

NVAF特殊情况抗栓治疗

1．房颤合并冠心病

房颤合并冠心病患者的处理要综合考虑临床情况并个体化治疗，需联合抗凝和抗血小板治疗，以兼顾动脉血栓和房颤血栓栓塞的预防。全面评估冠心病和房颤相关的缺血和出血风险，常用的方法包括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS2评分/CHA2DS2-VSC评分和HAS-BLED评分。应采取一切措施尽量减少出血风险。

【推荐意见】（1）房颤合并冠心病，CHA2DS2-VAS评分≥2分的患者，如无禁忌，推荐长期口服抗凝治疗，并个体化（综合评估卒中风险、出血风险和冠心病风险）选择是否联合抗血小板治疗【1C】。（2）房颤合并稳定性冠心病择期介入治疗，建议三联抗栓治疗1个月【2B】。（3）房颤合并ACS并行介入治疗，建议三联抗栓治疗1～6个月【2C】。（4）房颤合并ACS但未行介入治疗，建议单药抗凝联合单药抗血小板治疗12个月【2C】。

【推荐意见说明】应基于患者血栓风险、出血风险、病变解剖和置入支架的种类，给予个体化处理。根据CHA2SD2-VSC评分给予抗凝治疗，华法林或DOACs均可。三联抗栓治疗包括一种抗凝药物、阿司匹林和一种P2Y12受体拮抗剂，其中新型P2Y12受体拮抗剂的证据较少。在联合抗栓治疗中，应动态评估出血风险，调整方案。房颤合并稳定型心绞痛以及ACS和PCI术后12个月稳定的患者有抗凝指征可给予口服抗凝药物单药治疗，包括华法林和DOACs。

2．房颤复律

【推荐意见】

（1）血液动力学不稳定需要立即/紧急心脏复律的房颤，推荐使用肝素（静脉UFH或按体重调整剂量的LMWH）【1C】。

（2）房颤<48 h且卒中高风险，推荐在复律前立即启动抗凝治疗，可选择UFH、按体重调整剂量的LMWH、DOACs，随后长期口服抗凝药物治疗【1B】。

（3）房颤<48 h且卒中低风险，复律前可抗凝治疗（UFH、按体重调整剂量的LMWH、DOACs）或不抗凝治疗，复律后无需长期口服抗凝药物治疗【1B】。

（4）心脏复律前，推荐常规行经食管超声心动图（TEE）指导的心脏复律以排除左心房或左心耳的血栓【1B】。

（5）复律前TEE如发现血栓，推荐应用华法林（INR 2.0～3.0）或DOACs治疗≥3周，复查TEE明确血栓是否消失【1C】。

（6）房颤持续≥48 h或者持续时间未知的患者，无论CHA2SD2-VSC评分和采取何种复律方法（电击或口服/静脉药物），推荐在心脏复律之前3周和心脏复律后4周口服华法林（INR 2.0～3.0）【1B】或DOACs治疗【1C】。

（7）房颤持续≥48 h或者持续时间未知的患者，复律前经TEE筛查未发现血栓可在肝素抗凝下直接复律，术后抗凝≥4周【1B】。

（8）房颤持续≥48 h或者持续时间未知的患者，推荐紧急心脏复律后进行抗凝治疗至少4周【1B】。

（9）房颤复律后抗凝治疗的选择应基于血栓栓塞的风险【1C】。具有卒中高风险或房颤复发危险因素的患者，不论复律后是否维持窦性节律，均建议长期给予抗凝治疗【2B】。

3．导管消融术

【推荐意见】（1）计划行导管消融的房颤患者，建议继续口服华法林（INR维持2.0左右）或DOACs【2B】抗凝治疗。（2）通过药物或导管消融术复律的房颤患者，不管其是否表现为持续窦性心律，建议根据房颤患者血栓栓塞风险采用适当的抗凝治疗【2B】。

【推荐意见说明】导管消融术增加血栓风险，无论患者基线卒中风险是否高，围手术期均需有效抗凝治疗以减少血栓栓塞并发症。通常建议术中给予LMW抗凝而术后口服抗凝治疗≥3个月。华法林抗凝治疗的患者可继续用药，无需桥接。服用DOACs的患者术前需停药，术中肝素抗凝。消融术后抗凝治疗的最佳疗程研究证据不多，应该依据卒中危险评分选择抗凝治疗方案。

4．心房扑动

【推荐意见】心房扑动患者的抗栓治疗建议同房颤动患者【2C】。

5．肥厚型心肌病

【推荐意见】肥厚型心肌病合并房颤者均推荐抗凝治疗，无需进行风险评分【1B】。

6．急性卒中和（或）TIA

参见指南中IS一章。

7．非药物方法预防血栓栓塞

【推荐意见】（1）对于不能接受长期抗凝治疗的高危房颤患者，建议经皮左心耳封堵【2B】。（2）接受心脏外科手术的房颤患者，建议行左心耳切除术【2C】。

【推荐意见说明】目前主要有三种堵闭左心耳的可植入装置，即WATCHMAN滤网、Amplatzer封堵器和国产LAmbre封堵器。此外，LARIAT装置可通过心外膜圈套结扎左心耳。对于不能长期口服抗凝药物治疗且具有血栓风险患者，可考虑介入经皮闭塞或封堵左心耳。

来源：《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南. 中华医学杂志. 2018, 98(36): 2861-2888.

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