急性STEMI溶栓治疗，这些要点要牢记！
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版已经刊发于《中国医学前沿杂志(电子版)》。指南指出，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
霍勇教授指出，《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版体现了三个重点：
①重在疾病：无论在城市还是农村，冠心病的死亡率均增长很快，患者数量多，病情严重。
②重在体系：该指南是一种“体系化”的阐述，在第一时间解决了“体系”问题，推动了如何解决院前溶栓和基层医院溶栓问题。
③重在意义：该指南发行量客可观，除了指南本身，这还是一项政府工程，能够简明扼要地指导临床医生合理用药。
关于溶栓治疗的几个重点内容，看看新版指南怎样建议？
（1）起病时间＜12 h，年龄＜75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。
（2）患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
（3）发病时间已达12～24 h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
（1）绝对禁忌证
①既往任何时间脑出血病史；
②已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）；
③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；
④3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；
⑤可疑或确诊主动脉夹层；
⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；
⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
（2）相对禁忌证
①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160 mmHg）开始溶栓治疗；
②心肺复苏胸外按压持续时间＞10 min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；
③痴呆或已知其他颅内病变；
④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；
⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；
⑥感染性心内膜炎；
⑦妊娠；
⑧活动性消化性溃疡；
⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
⑩正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大]。
1．尿激酶原
在静脉肝素治疗的基础上，给予尿激酶原一次用量50 mg，先将20 mg以10 ml生理盐水溶解后，3 min内静脉注射完毕，其余30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右。
2．瑞替普酶
在静脉肝素治疗的基础上，18 mg瑞替普酶溶于5～10 ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2 min，30 min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右。
3．替奈普酶
ESC指南推荐用量与我国不同，推荐用量为静脉肝素治疗的基础上，将30～50 mg替奈普酶溶于10 ml生理盐水中，静脉注射（如体重＜60 kg，剂量为30 mg；体重每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg，患者年龄＞75岁，剂量减半），后继续维持肝素静脉滴注48 h左右。我国自主研发的替奈普酶使用说明建议，在静脉肝素治疗的基础上，将16 mg替奈普酶以3 ml无菌注射用水溶解后，在5～10 s内静脉注射完毕。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右。
4．阿替普酶
全量给药法：在静脉肝素治疗的基础上，静脉注射阿替普酶15 mg，随后以0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之以0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg），总剂量不超过100 mg。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右。
半量给药法：在静脉肝素治疗的基础上，50 mg阿替普酶溶于50 ml专用溶剂，首先静脉注射8 mg，之后将42 mg于90 min内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右。
溶栓开始后应该评估胸痛程度，动态观察心电图ST-T、心率及节律变化，并测定心肌坏死标志物以评价血管再通效果。
溶栓血管再通成功的临床评价指标包括：
①溶栓后60～90 min内抬高的ST段至少回落50%；
②cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB峰值提前至14 h内；
③溶栓后2 h内胸痛症状明显缓解；
④溶栓后2～3 h内出现再灌注心律失常，例如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
应当强调，上述指标均为判断溶栓再通效果的间接指标，需要与STEMI患者心电图ST段自然回落和症状自然缓解过程相鉴别。通常上述多项临床症状和指标同时或先后出现者，溶栓再通可能性较大。但确切评价溶栓再通效果及心肌再灌注水平仍要依靠冠状动脉造影检查。
来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2019, 11(1): 40-65.
指南原文请见“阅读原文”
精彩回顾（点击查看）