国际共识要览：成人1型强直性肌营养不良的治疗建议
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强直性肌营养不良型1型（DM1）是一种严重的进行性遗传病。考虑到目前还没有任何循证指南来指导该病的治疗，且大多数患者也无法进入由经验丰富专业人员组成的多学科治疗中心，美国强直性肌营养不良基金会（MDF）组织66位具有丰富DM1诊疗经验的国际专家，就该病的治疗与护理提出了相关的共识意见。本文整理了共识的主要推荐意见，其详细内容请参阅myothing.org/clinical-resources网站上的完整建议。
手术、麻醉和疼痛
➤ 在进行任何需要麻醉的手术或操作前，请参阅MDF关于强直性肌营养不良患者麻醉管理的实用建议（myotrinic.org/clinical resources），以了解其麻醉风险和建议。
➤ 包括阿片类药物在内的麻醉和镇痛药物，会对DM1患者产生不良反应，并与患者的心脏、呼吸、肌肉和中枢神经系统表现相互作用而导致各种意外事件，其中包括手术前、后或术中的死亡。
➤ 严重的麻醉和阿片类药物不良事件，可见于DM1的整个病程中，而且在DM1症状较轻的患者中也有报道。
➤ 智力障碍、认知功能障碍和/或嗜睡病，可能对患者从麻醉中恢复的能力产生不利影响。对于非紧急手术患者的术前评估应包括术前认知或智力障碍方面的内容，因为这些症状和术前睡眠剥夺会使患者的术后及远期康复治疗复杂化。
➤ 绝大多数严重并发症都发生在麻醉后期。
呼吸系统症状
➤ 肺并发症是DM1患者死亡的主要原因。临床医生一定要在基线和后续随访时（±6个月），通过肺功能试验，至少是用力肺活量（FVC）测定，连续监测其复发性肺炎等问题。
➤ 对于存在以下呼吸症状的DM1患者，建议转给熟悉神经肌肉疾病的胸科医生进行治疗。这些症状包括：无效咳嗽（正常呼气咳嗽峰流速＞270 l/min）、呼吸功能不全、复发性肺部感染、明显打鼾、最大吸气压力＜60 cm H2O或FVC值小于预计正常值的50%。
➤ 建议接种肺炎和流感疫苗；及时治疗呼吸道感染，必要时使用咳嗽辅助和机械通气，并咨询呼吸治疗和肺部药物组人员。
➤ 有些患者最终需要夜间或全天候呼吸机支持。大多数存在慢性呼吸功能不全的患者使用无创通气（NIV）有效。而急性呼吸衰竭患者需要进行气管内插管和正压通气。
➤ 对于慢性呼吸功能不全患者，使用氧疗应小心，并需联用NIV（参见手术、麻醉和疼痛部分）。
➤ 如果计划手术，应在必要时重新评估患者的痰液清除能力，及其采用NIV或咳嗽辅助治疗的可能性。
心血管症状
➤ 心脏并发症是DM1的第二大死因。
➤ 最常见的心脏问题是心律失常（窦性心动过缓、心脏传导阻滞、房颤和房扑，以及室性心动过速）。
➤ 对于存在心悸、胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、轻度头晕和晕厥症状的患者，需要进行心脏检查。
➤ 可导致后续不良心脏事件的严重心脏受累，在事发前大多是无症状的。
➤ 标准12导联心电图上的传导异常，包括窦性心率<50 次/分bpm、PR间期>200毫秒、QRS间期>100毫秒、左前或左后束支传导阻滞、异常Q波、房性心动过速、心房纤颤或扑动，以及室性心律失常等，均提示心脏受累。
➤ 建议将有心脏症状、每年或两年1次的心电图检查存在提示心脏受累的异常表现，以及40岁以上未经心脏评估的患者，推荐给有DM1治疗经验的中心治疗。
➤ 如果是作为多学科项目的一部分，或者提供初级治疗的医生不能满意评估患者的心脏病史、检查或心电图，那么，将所有DM1患者进行心脏病学转诊是合理的。
妊娠和产科管理
➤ DM1妇女：
❖ 怀孕期间（尤其是孕晚期）的流产、早产和呼吸功能不全，以及分娩时的分娩失败风险均增加；应特别注意其止痛药和镇静麻醉药的使用建议（参见myotonic.org/ clinical-resources网站上，MDF对强直性肌营养不良患者麻醉管理的实用建议）。
❖ 分娩前应咨询高危妇产科治疗提供者，并获得持续的产前保健。
❖ 分娩时易迅速疲劳，有产后出血风险，特别是在患者长时间处于产程第一或第二阶段，或存在羊水过多的情况下。
❖ 只应在产科医生的指导下进行引产，并事先通知所有可能需要协助分娩的顾问医生。
➤ 性生活活跃期的DM1患者：
❖ 如果为育龄期患者，应推荐其寻求遗传咨询和计划生育服务。
❖ 应接受父母关于产前遗传诊断的咨询或孕前遗传诊断的讨论。
➤ 分娩时应有儿科或新生儿科专家在场；建议对可能有DM1的新生儿进行重症新生儿监护；预估其是否需要喂养管和呼吸机支持。
❖ 即使已知胎儿未受影响，也建议寻求儿科或新生儿科专家帮助。
骨骼肌无力与康复
➤ 每年评估：
❖ 吞咽和言语障碍状况
❖ 运动、平衡和跌倒状况
❖ 日常生活活动，包括自理能力
❖ 家庭、学校、工作和社区活动状况
➤ 咨询专家，包括物理治疗师（PTs）、职业治疗师（OTs）、言语病理学家、营养师、社会工作者和其他人。
➤ 鼓励中等强度（有氧和阻力训练）的运动。
➤ 参见myothing.org/clinical-resources网站中有关“物理疗法在强直性肌营养不良患者评估中的作用”部分。
骨骼肌强直
➤ 肌强直可导致肌肉僵硬、抓握时间延长（prolonged hand grip）、疼痛、言语和吞咽困难。
➤ 可考虑使用美西律（Mexiletine）或其他抗肌强直药物进行肌强直治疗。但美西律禁用于心脏受累的DM1患者。关于美西律的完整建议，请参阅myothing.org/clinical-resources网站上有关心脏并发症的更多信息。
眼部症状
➤ DM1的相关眼部表现包括：白内障（见于大多数患者）、斜视和其他眼部运动问题、近视、先天性及青少年期发病的散光。
➤ 建议进行年度眼科检查，包括裂隙灯眼科检查。
➤ 为应对光线变化（从暗到亮）和白内障的影响，应告知患者在驾驶时（特别是在夜间）需要采取的安全措施。也应提供角膜保护方面的建议，这在患者面肌无力（因眼轮匝肌无力引起）及眼闭合肌病变进展时，尤其重要。
➤ 当白内障影响日常活动时，建议手术治疗；有关麻醉风险，请参阅手术、麻醉和疼痛控制部分。
➤ 眼干症状通常是由眼轮匝肌无力累及眼睑和角膜受累引起，可考虑选用眼部润滑剂。
➤ 上睑下垂多因上睑提肌无力引起，在手术治疗前可考虑选用上睑支撑疗法；参见手术、麻醉和疼痛控制部分。
胃肠道症状
➤ 询问患者有关咀嚼、吞咽、流涎、反流、腹胀、腹痛、排便频率和特征、腹泻和大便失禁方面的问题。
➤ 体格检查应包括腹部触诊（包括胆囊周围），对于有症状的患者，应通过直肠检查评估其是否存在肛门括约肌痉挛和排便不协调。
➤ DM1患者存在假性肠梗阻风险，以及可能导致小肠或大肠真实梗阻的其他问题，包括子宫内膜异位症、急性胆囊炎症、卵巢囊肿破裂、乙状结肠扭转。应监测患者的肠梗阻可能，确定其是假性还是真实梗阻，并进行相应处理。
➤ 非药物干预措施：
❖ 腹泻或便秘者应选用高纤维饮食，并增加水摄入量。
❖ 对于消瘦、体重增加或吞咽困难者给予营养补充剂。
❖ 对于存在口咽部吞咽困难者转诊进行吞咽困难治疗。
➤药物干预：
❖ 腹泻控制可选用洛哌丁胺。
❖ 便秘治疗可选用泻药。
➤一线治疗：MiraLAX便秘冲剂，番泻叶（Senna），多库酯钠（Ducusate）或利那洛肽（Linaclotide）。
➤二线疗法：比沙可定（Bisacodyl）、卢比前列酮（Lubiprostone）、利那洛肽。
❖ 如果上述治疗失败，避免使用油性泻药，应推荐其进行肛门压力测定。
❖ 胃轻瘫、假性肠梗阻、胃食管反流者，可选用甲氧氯普胺。
❖ 对于因细菌生长过度导致的腹泻可选用抗生素治疗（基于呼吸试验）。
❖ 肠内喂养仅适合以下患者：存在复发性肺炎；或虽无反复误吸史，但因严重吞咽困难导致体重减轻或无法安全吞咽者。
❖ 美西律可考虑用于腹泻或便秘的治疗，但心脏受累的DM1患者禁用。关于美西律的完整建议，请参阅myothing.org/clinical-resources网站上有关心脏并发症的更多信息。
神经精神症状
➤ 应告知患者，DM1也是一种“脑部疾病”，随着时间推移，其可能涉及认知缺陷和认知改变。
➤ 在基线时、定期随访期间、或出现症状时，应进行包括精神和行为方面在内的检查；其中，还应考虑在基线时通过MRI检查，来评估患者的DM1相关异常，例如，液体衰减反转恢复序列上的高强度影（尤其是颞极）和血管周围间隙扩大，两者通常是并存的），并随着时间的推移进行跟踪评估。
➤ 应将存在精神或行为障碍患者、迟发表型患者，以及认知障碍患者推荐给精神卫生保健专业人员进行检测和随访；由于患者对这些问题的认知可能有限，应视情况考虑其配偶和家庭成员的意见。
➤ DM1迟发表型患者可能在某些认知功能上表现出快速下降。
社会心理症状
➤ 评估患者在家庭中的社会环境；考虑并察觉其可能存在的儿童忽视、紧急经济需求、不安全驾驶、不安全或不卫生的家庭环境；应建议患者参与社会服务、支持计划和组织。
白天过度嗜睡（EDS）症状
➤ 使用Epworth睡意量表或类似的标准化问卷工具评估EDS；如果怀疑存在睡眠障碍，则开具睡眠研究处方。
➤ 在睡眠研究期间，应监测其周期性肢体运动（睡眠期间的肌肉活动），以及脑电图和呼吸指标，以评估其可能存在的阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢神经系统介导的睡眠呼吸暂停。
➤ 如果EDS评分在量表上表现为阳性，请咨询肺科专家和/或睡眠专家。
➤ 询问患者：酒精或咖啡因摄入状况，并评估药物和睡眠习惯对其EDS的影响。
➤ 评估呼吸肌无力（坐位和仰卧位FVC值）对其EDS的影响。
➤ 如果怀疑夜间或白天通气不足，应考虑无创正压通气支持，并咨询有神经肌肉疾病相关经验的肺科医师：可能需要启动NIV。
➤ 如果怀疑并存的中枢神经系统改变是其EDS的原因，应考虑莫达非尼治疗。
➤ 可考虑选用认知行为疗法或行为疗法治疗其冷漠症状；这些方面也有助于缓解其疲劳；如果冷漠与受损的疲劳程度或EDS有关，可以考虑心理刺激疗法。
内分泌和代谢症状
➤ 遵循美国糖尿病协会相关标准，例如：如果怀疑为有症状的糖尿病，获取诊断的初始检测类型通常是空腹血糖或糖化血红蛋白。
➤ 考虑进行正规的葡萄糖耐量试验，以监测患者的血糖控制状况；要求每年对糖化血红蛋白和空腹血糖进行连续测量，并在必要时与糖尿病专家协同治疗。
➤ 考虑通过饮食和运动方面的生活方式改变来治疗患者的胰岛素抵抗。
➤ 在基线和年度检查时测量患者的肝功能和胆红素水平；尽管慢性肝酶升高很常见，但不一定表示需要进行肝脏活检。
➤ 要求进行基线时和至少每3年一次的促甲状腺激素及循环甲状腺激素（TSH和游离T4）水平检测；如果有指证，检测频率应更加频繁。
➤ 要求进行基线时和至少每3年一次的血清血脂水平测定，以明确患者有无高脂血症；如果有指证，检测频率应更加频繁，并按照现行方法对高脂血症进行治疗。
➤ 针对不同性别患者的建议：
❖ 询问女性患者痛经、月经不调、卵巢囊肿、子宫内膜异位症方面的病史和生育史。
❖ 询问男性患者有无勃起功能障碍；如存在，可考虑进一步的检查和药物治疗。但应考虑与一些勃起功能障碍治疗药物（包括非处方药和处方药）相关的心血管副作用风险。
❖ 询问患者有无不孕不育史和生育计划。
肿瘤
➤ 寻找有无毛母质瘤（皮肤肿瘤）；如存在，请咨询外科医生以确保安全切除。
➤ 教会患者检查毛母质瘤（头部、颈部、手臂、躯干和腿部皮肤下的小硬块）。
➤ 遵循一般人群癌症筛查指南，尤其要注意乳腺癌、睾丸癌、宫颈癌和结肠癌的筛查。
➤ 评估新的可疑中枢神经系统症状、腹腔积液和甲状腺症状，以判断有无癌症可能；尤其要考虑脑部、子宫和卵巢的癌症。
本研究中的建议旨在为DM1受累家庭带来更多的知情信息、更好的临床专业人员和更容易获得的高质量治疗。这项基于共识的治疗建议支持建立一个更好的、可以成功评估相关潜在疗法有效性的国际临床试验环境。该共识采用两步法达成，使医疗指南的制定过程更为精简，成本相对较低，进而可以及时为临床医师提供治疗方面的建议。
医脉通摘译自：Consensus-based care recommendations for adults with myotonic dystrophy type 1. Neurology. Clinical practice. 2018 Dec ; 8 (6): 507-520.
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