慢性胰腺炎的内镜治疗：ESGE指南建议

2018年欧洲胃肠道内窥镜学会(ESGE)更新发布了慢性胰腺炎（CP）的内镜治疗指南，该指南的前一版于2012年发布，新版指南主要内容涉及CP的治疗选择和初始检查，胰腺结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿以及胆管狭窄的管理，指南主要建议内容如下：

治疗的选择和初始检查

• 推荐内镜治疗和/或体外冲击波碎石术（ESWL）作为单纯疼痛性CP伴胰头/体部主胰管（MPD）梗阻患者的一线治疗。治疗6~8周时评估临床疗效，效果不佳者应再次进行多学科病例讨论，并考虑进行手术治疗。（弱推荐，低质量证据）

• 建议在选定的患者中进行初始或继续内镜治疗和/或ESWL 时，应考虑与良好长期结局相关的预测因素，包括初始检查时无MPD狭窄、病程短、非严重疼痛、不吸烟饮酒或戒烟酒；初始治疗后，完全清除梗阻的胰管结石以及通过置入支架解决胰管狭窄。（弱推荐，低质量证据）

• 建议对CP患者进行高质量的CT和/或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查合理排除胰腺癌并制订慢性胰腺炎的治疗计划。（弱推荐，低质量证）

胰腺结石的管理

• 建议应用ESWL清除位于胰头/体部的>5 mm的不透射线的梗阻性MPD结石，经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）用于可透过射线或<5 mm的MPD结石。（强推荐，中等质量证据）

• 对经ESWL充分碎石后未自发排出结石的胰管结石患者，ESWL后应限制内镜治疗的应用。（弱推荐，中等质量证）

• 当ESWL不可用或经充分的ESWL治疗后仍不能粉碎结石的患者可建议考虑胰管镜引导下碎石术。（弱推荐，低质证据）

胰管狭窄的管理

• 经初始MPD引流成功后若症状改善可连续1年使用单根10-Fr塑料支架治疗疼痛主导型MPD狭窄。可根据患者症状或至少每6个月常规胰腺影像学检查所示支架功能障碍的征象来更换支架。初始置入单根塑料支架后有症状的MPD狭窄持续超过1年经多学科讨论后可以考虑外科手术或并排放置多根塑料支架。（弱推荐，低质量证据）

• 建议仅在三级医疗中心经多学科讨论后，最好是在研究背景下进行EUS引导下进入和引流MPD。（强推荐，低质量证据）

胰腺假性囊肿的管理

• 推荐对有症状（腹痛､胃流出道梗阻､早饱感､体重减轻或黄疸）或伴有并发症（感染､出血､破裂或与邻近空腔脏器形成内瘘）的CP相关假性囊肿进行治疗。（强推荐，低质量证据）

• 推荐内镜下引流优先于经皮或手术治疗内镜可及范围内的单纯性CP相关假性囊肿。（强推荐，中等质量证据）

• 建议在内镜下引流CP相关假性囊肿前进行MRI和促胰液素增强MRCP（S-MRCP）描述胰腺液体积聚（PFC）特征和MPD解剖结构。（弱推荐，低质量证据）

• 位于胰头或体部与MPD连通的CP相关小的（< 50 mm）假性囊肿，建议经乳头引流，其他CP相关假性囊肿进行透壁引流。（弱推荐，低质量证据）

• 超声内镜下引导优先于传统的透壁引流CP相关假性囊肿。（强推荐，中等质量证据）

• 建议应用双猪尾塑料支架进行CP相关假性囊肿透壁引流；排除胰管离断综合征和预计留置时间不超过6周时可考虑应用全覆膜胆管SEMS。（弱推荐，低质量证据）

• 如果已经排除MPD断裂，透壁塑料支架可在胰腺假性囊肿消退后至少6周取出；胰管离断综合征患者则需要长期留置透壁双猪尾塑料支架。（强推荐，低质量证据）

• 门静脉高压患者的CP相关假性囊肿如果选择透壁引流时，建议应用EUS引导。对于靠近CP相关假性囊肿的动脉性假性动脉瘤，ESGE 建议在内镜下引流前进行动脉栓塞术。（强推荐，低质量证据）

胆管狭窄的管理

• 当CP患者表现为胆管梗阻（黄疸，无症状血清碱性磷酸酶升高[＞2倍或3倍正常值上限]和/或胆红素水平升高)≥4周时，可经ERCP放置支架进行胆管减压。若随访显示梗阻原因为纤维化而不是暂时性炎性压迫，应继续内镜下支架治疗以扩张狭窄。内镜治疗失败1年后考虑进行外科手术。（弱推荐，低质量证据）

• 建议临时并排置入多根塑料支架或1根FCSEMS治疗CP相关良性胆管狭窄。（弱推荐，中等质量证据）

• 建议建立胆管支架患者登记制度，以便召回患者移除或更换支架。（强推荐，低质量证）

参考来源：Dumonceau JM, Delhaye M.et al.Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Updated August 2018.Endoscopy. 2019 Feb;51(2):179-193.

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